larsen1382

1382 III Anestezjologia specjalistyczna

65 mmHg można istotnie zmniejszyć ilość traconej krwi. Hipotensja jest jednakże czynnikiem ryzyka niedokrwiennego uszkodzenia rdzenia kręgowego, dlatego szczególnie u pacjentów z chorobami naczyniowymi wskazane jest zachowanie daleko idącej ostrożności.

6.4.3 Żylny zator powietrzny

Jeżeli pole operacyjne znajduje się powyżej płaszczyzny serca, istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia zatoru powietrznego, zwłaszcza w przypadku operacyjnego leczenia skolioz, gdy wyeksponowana jest duża powierzchnia kostna. Nie istnieją wprawdzie dokładne dane co do częstości tego powikłania, jednakże w piśmiennictwie opublikowano kilka doniesień o wystąpieniu śmiertelnego zatoru powietrznego w trakcie operacji skoliozy.

Spadek ciśnienia tętniczego krwi i obniżenie się końcowowydechowego stężenia C0₂ z niejasnych przyczyn mogą być pierwszymi objawami zatoru powietrznego!

W przypadku podejrzenia zatoru powietrznego, pole operacyjne powinno zostać zalane płynem, a podaż podtlenku azotu natychmiast przerwana. Jeśli zaistnieje taka potrzeba, należy rozpocząć podawanie leku wazopresyjnego. Przy masywnym zatorze powietrznym należy obrócić pacjenta na plecy i podjąć resuscytację krążeniowo-oddechową.

6.4.4 Śródoperacyjna ocena

czynności rdzenia kręgowego

Paraplegia należy do najpoważniejszych powikłań leczenia operacyjnego skolioz. Uszkodzenia neurologiczne występują u około 1,2% wszystkich pacjentów. W 1/2 przypadków jest to postać całkowitego lub częściowego porażenia poprzecznego rdzenia. Jeśli bezpośrednio po obudzeniu się pacjenta występuje paraplegia, to powrót prawidłowych funkcji neurologicznych jest mało prawdopodobny. Ważne:

J Upośledzenie czynności rdzenia kręgowego powinno być stwierdzone, o ile to możliwe, już w trakcie operacji, a jego przyczyna usunięta, aby uniknąć nieodwracalnego porażenia poprzecznego rdzenia.

Czynność rdzenia kręgowego można śródopera-cyjnie ocenić dwoma sposobami:

-    śródoperacyjnym testem po obudzeniu pacjenta,

-    monitorowaniem neurofizjologicznym: somato-sensorycznymi potencjałami wywołanymi.

Śródoperacyjny test po obudzeniu pacjenta. Postępowanie to polega na śródoperacyjnym obudzeniu pacjenta po wykonaniu całkowitej instrumen-tacji rdzeniowej. Pacjent pytany jest o swoje nazwisko, a następnie proszony o poruszenie obiema rękami. Po uzyskaniu pozytywnego wyniku prosi się go o poruszenie także nogami. Jeśli chory może poruszać rękami, ale nie stopami, zwalnia się dystrakcję i powtarza się test. Jest on bardzo miarodajny: nie przedstawiono dotąd doniesień o wynikach fałszywie ujemnych. Konieczna jest dobra współpraca poinformowanego wcześniej pacjenta.

Do przeprowadzenia tej próby szczególnie nadaje się znieczulenie z użyciem remifentanylu w skojarzeniu z propofolem, albo anestetykiem wziewnym podawanym w niskim stężeniu, ponieważ obudzenie pacjenta następuje bardzo szybko, tzn. w ciągu minut, i jest przewidywalne. Niedepo-laryzujące środki zwiotczające o średnim czasie działania nie powinny być podawane na ok. 30—45 min przed planowanym testem; poleca się zastosowanie aparatu do stymulacji nerwów.

Ryzyko i powikłania śródoperacyjnego testu po obudzeniu pacjenta:

-    ból,

-    zapamiętanie przez pacjenta całego zdarzenia,

-    zator powietrzny,

-    dyslokacja instrumetarium operacyjnego,

-    wyrwanie przez pacjenta wkłuć lub cewników tętniczych i dożylnych,

-    niezamierzona ekstubacja.

Somatosensoryczne potencjały wywołane. Test ten polega na zarejestrowaniu czynności sensorycznych sznurów' tylnych rdzenia; drogi ruchowe zaopatrywane przez tętnicę rdzeniowy tylną nie zostają natomiast zarejestrowane. Ważne jest, że na somatosensoryczne potencjały wywołane mogą wpływać anestetyki, hiperkapnia, hipoksja, spadek ciśnienia tętniczego i hipotermia.

Ostre zmiany amplitudy somatosensorycznych potencjałów wywołanych lub ich utajenie są wskazówkami na istnienie znacznej kompresji rdzenia kręgowego wywołanej przez uraz, niedokrwienie, ucisk lub krwiak. W razie ich wystąpienia operacja powinna zostać natychmiast przerwana, a ciśnienie tętnicze - w przypadku stosowania podciśnienia kontrolowanego - powinno zostać podniesione.