larsen1120

1120 III Anestezjologia specjalistyczna

Zamiast podwójnej, obustronnej iniekcji, można wykonać jedno wstrzyknięcie w linii pośrodkowej, w tym wypadku jednak należy się liczyć z gorszą jakością znieczulenia.

5.7    Znieczulenie zewnątrzoponowe

w odcinku lędźwiowym

Lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe powinno być wykonywane wyłącznie przez doświadczonego lekarza ze względu na technicznie trudną metodę. Przestrzeń zewnątrzoponowa jest bardzo mała, a więzadła nie stawiają igle takiego oporu jak u dorosłych. Mimo to można u dzieci stosować metodę zniknięcia oporu.

Punkcję wykonuje się w ułożeniu na boku, u przytomnego dziecka będącego jedynie pod wpływem sedacji. U małych dzieci używa się igieł 22 lub 24 G. Z chwilą zetknięcia się końcówki igły z więzadłem żółtym, nie udaje się podać więcej soli fizjologicznej z podłączonej strzykawki. Po przebiciu więzadła żółtego opór gwałtownie znika. Zaleca się ostrożność: odstęp od skóry do przestrzeni zewnątrzoponowej u noworodków wynosi ok. 1,5 cm, u dzieci między 1. a 10. rokiem życia

-    ok. 1,6-3 cm.

Do blokady podaje się bupiwakainę 0,25 do 0,5% albo lidokainę 1-2% z adrenaliną (dawki maksymalne - zob. tab. 39.17). Wymagana objętość anestetyku jest uzależniona od wieku dziecka. Sprotte zaleca następujące objętości:

-    0-8 lat: ok. 0,95 ml/segment,

-    8-11 lat: ok. 1,75 rnl/segment,

-    11-14 lat: ok. 2,20 ml/segment.

5.8    Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe u dzieci jest zazwyczaj łatwe do wykonania i nadaje się właściwie do większości zabiegów w obszarze poniżej przepony. Z powodu możliwych powikłań w postaci bólu głowy, wielu anestezjologów nie wykonuje znieczulenia podpajęczynówkowego.

B Należy zwrócić uwagę, że do 1 roku życia rdzeń kręgowy może sięgać do wysokości L3, w związku z tym powinno się nakłuwać przestrzeń podpajęczynówkową na poziomie L4/5 albo L5/S1.

Tabela 39.19 Dawkowanie środków znieczulających miejscowo przy znieczuleniu podpajęczynówkowym
u dzieci
Środek	Dawkowanie (mg/kg)
Lidokaina 5%	1,5-2,5
Mepiwakaina 4%	1,5-2,5
Bupiwakaina 0,5%.	< 5 kg: 0,5 5-15 kg: 0,4 >15 kg: 0,3

Blokadę wykonuje się w warunkach sedacji lub znieczulenia ogólnego albo przy zachowanej świadomości w przypadku noworodków i wcześniaków. Po ułożeniu dziecka na boku wykonuje się nakłucie igłą 25 G w linii pośrodkowej. Swobodny wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z kaniuli wskazuje na podpajęczynówkowe położenie końca igły. Obracanie igłą w różnych płaszczyznach nie powinno spowodować przerwania wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego. U wcześniaków i noworodków blokada utrzymuje się zwykle tylko ok. 1 godz. Dawkowanie środków znieczulających miejscowo u dzieci przy znieczuleniu podpajęczynówkowym przedstawiono w tab. 39.19.

6 Leczenie bólu pooperacyjnego

Dzieci inaczej reagują na ból niż dorośli, co jest następstwem niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. Pomiędzy poszczególnymi dziećmi również zauważalne są pewne różnice, wynikające z ich aktualnego stopnia rozwoju. Ocena odpowiedzi na ból jest tym trudniejsza, im młodszego dziecka dotyczy, dopiero bowiem dzieci starsze i dorośli potrafią werbalnie wyrazić uczucie bólu.

Ważną rolę odgrywają również czynniki psychologiczne i kulturowe: obawa i lęk często nasilają u dzieci odczuwanie bólu, ból może zaś przyczyniać się do wyzwolenia strachu. Często modyfikujący wpływ na percepcję bólu przez dziecko wywiera poświęcenie mu uwagi oraz postawa zajmującego się nim personelu. Nadmierne zaangażowanie i troska rodziców wobec zewnętrznych oznak odczuwania bólu przez dziecko mogą stać się przyczyną przedłużonej percepcji bólu. Dzieci