larsen1258

1258 III Anestezjologia specjalistyczna

9.9 Przeszczep płuc

Jedno lub obustronny przeszczep pluć, jak również przeszczep płuc i serca należą do uznanych metod leczenia zaawansowanych stadiów schorzeń płuc lub naczyń płucnych. W tab. 45.2 zestawiono wskazania do przeszczepu pluć.

9.9.1    Ocena przedoperacyjna i dobór pacjentów

Kandydatami do przeszczepu płuc mogą być pacjenci z upośledzającymi chorobami płuc oraz pogarszającą się ich czynnością. W związku z tym, że liczba dostępnych narządów do transplantacji jest ograniczona, wybór biorców podlega ścisłym kryteriom. Wyklucza się osoby z ciężkimi schorzeniami towarzyszącymi. Podobnie pacjenci ze schorzeniami płuc w ich końcowym stadium, nie powinni być brani pod uwagę z powodu schorzeń systemowych. Czynność płuc i układu krążenia, a przede wszystkim prawej komory stanowi sedno oceny przedoperacyjnej. Cewnikowanie lewego serca oraz koronarografia zwykle należą do badań przedoperacyjnych. Ponadto konieczne są kompleksowe badania laboratoryjne; celowo poszukuje się infekcji płucnych i pozapłucnych, przede wszystkim u pacjentów z torbielowatym zwłóknieniem płuc i rozstrzeniami oskrzeli. Już w okresie przedoperacyjnym należy ustalić pooperacyjną terapię przeciwbólową. Także tutaj korzystne jest znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym, jako najbardziej przydatna metoda i poleca się założyć cewnik w okresie przedoperacyjnym.

9.9.2    Postępowanie anestezjologiczne

Postępowanie anestezjologiczne ustala się w zależności od zaburzeń czynności oddechowej i rodzaju operacji.

Wprowadzenie do znieczulenia i podtrzymanie.

Przy ciężkiej duszności, wprowadzenie do znieczulenia i jego podtrzymanie należy wykonywać po optymalnej preoksygenacji, w pozycji siedzącej lub z uniesionym tułowiem. Często stosuje się eto-midat w skojarzeniu z opioidem (uwaga: sztywność klatki piersiowej!); nierzadko konieczna jest błyskawiczna intubacja z manewrem Sellicka, gdyż pacjenci nie są na czczo. Znieczulenie można podtrzymywać stosując opioid i anestetyk dożylny, jak np. propofol (najczęściej konieczna jest redukcja dawkowania) lub anestetyk wziewny w niskim

Tabela 45.2 Wskazania do jedno- lub obustronnego przeszczepu płuc

-    zwłóknienie torbielowate płuc

-    rozstrzenie oskrzeli

-    pierwotne nadciśnienie płucne

-    nabyta rozedma pluć

-    sarkoidoza

-    ziarniniak kwasochtonny

-    niedobór arantytrypsyny

stężeniu. Wentylacja mechaniczna (najlepiej respirator) powinna się odbywać z możliwie niskimi ciśnieniami szczytowymi, aby uniknąć urazu ciśnieniowego płuca. Należy pamiętać, że początek wentylacji kontrolowanej może prowadzić do spadku powrotu żylnego, pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego.

Wentylacja z wyłączeniem jednego płuca. Aby

ułatwić przebieg operacji, stosuje się przy jedno-i obustronnym przeszczepie płuc znieczulenie z wyłączeniem jednego płuca. Wdechowe stężenie tlenu powinno wynosić 100%, dopuszczalna hiper-kapnia jest najczęściej podczas tego rodzaju znieczulenia dobrze tolerowana, dopóki zapewnione jest wystarczające natlenienie. Jeżeli ciśnienia szczytowe rosną podczas jednostronnej wentylacji, powstaje niebezpieczeństwo pęknięcia płuca. Dlatego należy, w miarę możliwości, redukować objętości oddechowe. Niektórzy autorzy polecają zastosowanie PEEP w płucu wentylowanym i CPAP w płucu operowanym.

Zaciśnięcie tętnicy płucnej wprawdzie przerywa mieszanie się krwi nieutlenowanej oraz poprawia się natlenienie oraz wentylacja, ale może dojść do ostrej rozstrzeni prawej komory z powodu wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Podawanie wazodylata-torów naczyń płucnych jak tlenek azotu lub prosta-cyklina może poprawiać czynność prawej komory.

9.9.3 Aspekty pooperacyjne

Na koniec zabiegu usuwa się rurkę o podwójnym świetle i zastępuje ją zwykłą rurką dotchawiczą. Pożądane są rurki o większej średnicy, aby ułatwić odsysanie i bronchoskopię. Przez pierwsze 2-3 dni wspomaga się oddech mechanicznie. Należy unikać nadmiernej podaży płynów, gdyż z powodu przerwania ciągłości naczyń chłonnych płuca zatrzymują zwiększone ilości wody. Poleca się utrzymywanie ujemnego bilansu płynów na tyle, na ile pozwala na to czynność układu krążenia.