larsen1292

1292 III Anestezjologia specjalistyczna

Izoproterenol (Isupret) można zastosować do leczenia zarówno lewo-, jak i prawokomorowej niewydolności krążenia. Lek ten obniża opór naczyń płucnych i obwodowych. Inne substancje obniżające opór naczyń płucnych to prostaglandyny i NO.

Zaburzenia rytmu występują po wymianie zastawki mitralnej, szczególnie w okresie pooperacyjnym, często są to nadkomorowe zaburzenia rytmu oraz zaburzenia przewodnictwa przedsionko-wo-komorowego na skutek urazu chirurgicznego. Wówczas konieczne jest zastosowanie sztucznego rozrusznika serca.

6.4 Niedomykalność zastawki mitralnej

6.4.1 Patofizjologia

W niedomykalności zastawki mitralnej część krwi cofa się w czasie skurczu z lewej komory do lewego przedsionka. Objętość cofającej się krwi zależy przede wszystkim od:

-    stopnia niedomykalności,

-    gradientu ciśnień między lewą komorą a lewym przedsionkiem,

-    czasu trwania fazy wyrzutu.

Wymienione czynniki zależą z kolei od kurczliwo-ści mięśnia sercowego lewej komory, podatności lewego przedsionka i żył płucnych oraz oporu stawianego krwi wyrzucanej do aorty.

Lewy przedsionek. W przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej lewy przedsionek powiększa się, ponieważ podczas jego rozkurczu zwiększa się objętość napływającej krwi i rośnie ciśnienie. Powiększenie to chroni początkowo łożysko naczyniowe płuc przed wzrostem ciśnienia.

Lewa komora. Jest ona przewlekle przeciążona objętościowo. Wskutek tego dochodzi do rozstrzeni i przerostu mięśnia lewej komory. Objętość końcoworozkurczowa znacznie wzrasta, podczas gdy ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze nie rośnie w ogóle lub tylko nieznacznie, dopóki nie dojdzie do rozwoju niewydolności krążenia.

Kurczliwość lewej komory. W ostrej niedomykalności zastawki mitralnej kurczliwość utrzymuje się w normie lub wzrasta, natomiast u chorych z przewlekłą niedomykalnością mitralną kurczliwość stopniowo spada.

Krążenie płucne. U większości pacjentów zmiany w naczyniach płucnych rozwijają się w sposób umiarkowany.

Krążenie obwodowe. W niedomykalności zastawki mitralnej lewa komora opróżnia się zarówno do lewego przedsionka, jak i do aorty. Objętość obydwu frakcji krwi zależy między innymi od oporu stawianego krwi wyrzucanej do aorty. Opór ten zależy od oporu naczyń obwodowych i podatności dużych naczyń tętniczych. Ważne:

f W niedomykalności zastawki mitralnej zmiany oporu obwodowego w wyniku działania aneste-tyków, amin katecholowych, bodźców chirurgicznych i anestezjologicznych wywierają znaczny wpływ na objętość wyrzutową, kierowaną wstecz i w przód, niezależnie od tego, jak duże jest obciążenie wstępne lub kurczliwość.

6.4.2    Leczenie chirurgiczne

Chorzy ze znaczną niedomykalnością zastawki mitralnej i umiarkowanymi dolegliwościami powinni mimo leczenia farmakologicznego poddać się operacji, podobnie jak chorzy z dużym nadciśnieniem płucnym i niewielkimi dolegliwościami. Metodą z wyboru jest wymiana zastawki. Operacje rekonstrukcyjne odgrywają w dzisiejszych czasach podrzędną rolę.

6.4.3    Zasady prowadzenia znieczulenia

Cewnik w tętnicy płucnej. Podobnie jak podczas operacji zwężenia zastawki mitralnej, w czasie operacji niedomykalności tej zastawki przydatna jest kontrola ciśnień w tętnicy płucnej i ciśnienia zaklinowania. Przede wszystkim można ocenić objętość cofającej się krwi na podstawie zmian fali v na krzywej ciśnienia zaklinowania.

Częstość akcji serca. Tachykardie tolerowane są w niedomykalności mitralnej lepiej niż w stenozie, zwłaszcza udział skurczu przedsionka w wypełnieniu lewej komory nie ma takiego znaczenia jak w zwężeniu zastawki mitralnej. Natomiast po wymianie zastawki kurczliwość przedsionka może stanowić ważny czynnik wpływający na prawidłowe wypełnienie lewej komory.

Lotne anestetyki wziewne, takie jak halotan, en-fluran, izofluran, desfluran i sewofluran, działają silnie inotropowo ujemnie i nie należy ich u tych