larsen1070

1070 III Anestezjologia specjalistyczna

szpary głośni w najdogodniejszej pozycji do intubacji. Rurkę można wsunąć maksymalnie 2-3 cm poza głośnię.

►    Po zaintubowaniu należy wentylować płuca, stopniowo dopasowując wielkość dodatniego ciśnienia do aktualnie panujących warunków. Zwykle wystarczają ciśnienia w zakresie 25-30 cmH₂0. W przypadku dużych trudności podczas rozprężania płuc, np. przy anomaliach rozwojowych, nierzadko niezbędne są ciśnienia dochodzące do 45 cmH₂0. Podejrzenie zachłyśnięcia smółką wiąże się z koniecznością odessania tchawicy przed podjęciem sztucznej wentylacji.

►    pa0₂ powinno się mieścić w granicach normy

wynoszącej 50-80 mmHg. Należy unikać wysokich ciśnień parcjalnych tlenu we krwi tętniczej szczególnie u wcześniaków, ze względu na niebezpieczeństwo retinopatii wcześniaków.

►    Skuteczność sztucznej wentylacji potwierdzają następujące objawy:

-    obustronne unoszenie klatki piersiowej,

-    obustronnie, symetrycznie głośno słyszalne szmery oddechowe,

-    wzrost częstości akcji serca,

-    zaróżowienie skóry.

Przyczyną braku natychmiastowej poprawy stanu noworodka w odpowiedzi na prawidłowo prowadzoną wentylację zastępczą może być ciężka kwasica.

7.5.2 Wyrównywanie kwasicy

Ciężka zamartwica noworodka zawsze współistnieje z nasiloną kwasicą, która m.in. prowadzi do niewydolności krążenia. Komponenta oddechowa kwasicy może być z powodzeniem korygowana zwiększoną wentylacją, natomiast składowa metaboliczna wymaga zastosowania substancji zobojętniających. Zaburzenia najkorzystniej wyrównuje się na podstawie laboratoryjnie określonych parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. Tylko w wyjątkowych wypadkach przeprowadza się buforowanie „na ślepo”.

Zobojętnianie „na ślepo” dawką 2 mEq/kg wodorowęglanu sodu (4,2%) stosuje się w sytuacjach, kiedy mimo dostatecznej wentylacji zastępczej z użyciem tlenu:

-    ocena w skali Apgar po 2 min wynosi 2 pkt lub mniej,

-    ocena w skali Apgar po 5 min wynosi 5 pkt lub mniej.

Zobojętnianie według parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. U noworodków w stanie ciężkiej zamartwicy, we wszystkich możliwych przypadkach, wyrównywanie kwasicy powinno się odbywać pod kontrolą badań równowagi kwasowo-zasadowej, w celu uniknięcia nadmiernej al-kalizacji. Leki zobojętniające podaje się gdy:

-    wartość pH jest wyjściowo niższa od 7,0 przy prawidłowym paC0₂,

-    pomimo prawidłowej wentylacji z użyciem tlenu wartość pH po 5 min jest niższa od 7,05.

ł Kwasica lekkiego i średniego stopnia, z wartościami pH między 7,05 a 7,30 i niedoborem zasad rzędu 5-15 mEq/l, zwykle nie wymaga wyrównywania.

Korekcję z zastosowaniem wodorowęglanu sodu lub buforów aminowych (Tris) przeprowadza się na podstawie wyliczeń niedoboru zasad.

Dawkę wodorowęglanu sodu ustala się korzystając z następującego wzoru:

mEq wodorowęglanu sodu = masa urodzeniowa (kg) zasób zasad (mEq/l) 3*2

8,4% roztwór wodorowęglanu sodu (1 ml = I mEq) rozcieńcza się wodą destylowaną w stosunku 1 : 1 i wstrzykuje powoli nie przekraczając dawki I mEq/kg/min.

Działania niepożądane: hipematremia, hiper-osmolamość, krwawienie mózgowe.

Środki zobojętniające należy podawać przez cewnik dożylny.

W sytuacjach braku poprawy stanu noworodka w ciągu kilku minut prowadzenia czynności resu-scytacyjnych, wskazane jest sterylne założenie cewnika 3 F albo 5 F do jednego z naczyń pępkowych. Dostęp do dużego naczynia umożliwia wykonanie badań gazometrycznych krwi i innych badań laboratoryjnych, oznaczenie parametrów równowagi kwasowo-zasadowej, a także podawanie leków i płynów infuzyjnych.

Cewnikowanie tętnicy pępkowej. Zabieg rozpoczyna się od uniesienia na zacisku kikuta pępowiny i dokładnego odkażenia okolicznych powłok brzucha. Następnie kikut nacina się skalpelem 1-2 cm powyżej podstawy i przytrzymuje się palcami jednej ręki. Po rozszerzeniu światła tętnicy zakrzywionym narzędziem, z zachowaniem zasad