larsen1086

1086 III Anestezjologia specjalistyczna

propofol jest skutecznym lekiem do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia także u dzieci (wiek > l miesiąca), jeśli jest stosowany przez wykwalifikowany personel, dysponujący odpowiednim wyposażeniem. Obserwacje dotyczące noworodków są jeszcze zbyt skąpe, żeby można było formułować ogólne zalecenia.

3.4.3    Opioidy

Opioidy łatwo przenikają do mózgu noworodków, gdzie następnie ulegają kumulacji. Charakteryzują się większą toksycznością i silniej wyrażoną depresją oddychania niż u dorosłych.

3.4.4    Benzodiazepiny

Benzodiazepiny, jak np. diazepam, przenikają również łatwiej do mózgu noworodków niż dorosłych i osiągają tu wyższe stężenia. Okres półtrwa-nia diazepamu wynoszący 31 godz. u noworodków oraz 75 godz. u wcześniaków jest także znacząco dłuższy niż u starszych dzieci (18 godz.).

3.4.5    Ketamina

Młodsze dzieci wymagają prawdopodobnie większych dawek ketaminy na kilogram masy ciała niż dorośli w celu wyłączenia reakcji ruchowej na nacięcie skóry. Konieczne są także częstsze powtórne wstrzyknięcia. Gregory podaje dawkę 15 mg/kg jako znoszącą reakcję noworodka na nacięcie skóry. Zależnie od stanu klinicznego noworodka stwierdza się jednak znaczne różnice w osobniczym zapotrzebowaniu na dawkę ketaminy.

3.4.6    Anestetyki wziewne

U noworodków i małych dzieci stężenie pęcherzykowe anenstetyków wziewnych narasta szybciej niż u dorosłych, przypuszczalnie z powodu mniejszej czynnościowej pojemności zalegającej, lepszego ukrwienia dobrze unaczynionych tkanek oraz niewielkiej masy tkanki tłuszczowej i mięśniowej. Wprowadzenie do znieczulenia przebiega szybciej niż u dorosłych. Korzyści tej przeciwstawia się jednak zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczulające. Noworodki na przykład wymagają 40% więcej halotanu niż dorośli do osiągnięcia porównywalnej anestezji. Wartości MAC anestetyków wziewnych są jednak niższe u noworodków i niemowląt do 12 miesiąca życia niż u starszych dzieci.

3.4.7    Atropina

Noworodki są bardziej wrażliwe na stymulację nerwu błędnego w porównaniu z dorosłymi. W celu opanowania spowodowanej tym mechanizmem bradykardii, niezbędne są dawki 5-10 razy wyższe niż u dorosłych, przeważnie 0,03-0,04 mg/kg.

3.4.8    Środki zwiotczające mięśnie

Noworodki i małe dzieci są mniej wrażliwe od dorosłych na depolaryzujące środki zwiotczające i wymagają ok. 2-krotnej dawki dorosłych do osiągnięcia porównywalnego stopnia zwiotczenia (< 1 roku życia: 2 mg/kg sukcynylocholiny i.v.; > 1 roku życia 1 mg/kg i.v. lub 3^4 mg/kg i.m.). U noworodków niemal nie występują drżenia pęczkowe. Często po dożylnym podaniu sukcynylocholiny obserwuje się bradykardię, zwłaszcza po powtarzanych wstrzyknięciach. Zazwyczaj wcześniejsze podanie atropiny osłabia lub znosi ten efekt działania. Zaburzenia rytmu serca nie występują zwykle po podaniu domięśniowym.

Kontrowersje budzi nadal kwestia niskiej wrażliwości noworodków i małych dzieci na niedepo-laryzujące środki zwiotczające. Doniesienia kliniczne wskazują na częstszą konieczność pooperacyjnej wentylacji mechanicznej u noworodków, którym podawano niedepolaryzujące środki zwiotczające w porównaniu z dziećmi, które nie były zwiotczane, zwłaszcza w przypadkach współistnienia hipotermii. Ze względu na to wielu autorów zaleca antagonizowanie neostygminą działania niedepolaryzujących środków' zwiotczających u małych dzieci. Po podaniu pankuronium u dzieci częściej niż u dorosłych obserwuje się tachy-kardię, inaczej niż w przypadku zastosowania we-kuronium.

4 Praktyczne aspekty znieczulenia u dzieci

4.1 Przygotowanie do znieczulenia

Cele czynności przygotowawczych do znieczulenia są analogiczne jak u dorosłych, w praktycznym postępowaniu napotyka się jednak liczne różnice wynikające przede wszystkim z psychologicznej konstrukcji dzieci.