larsen1042

1042 III Anestezjologia specjalistyczna

Dobrze kurcząca się macica jest po porodzie twarda i wyczuwalna jest nieznacznie ku górze i bocznie od pępka. Atoniczna macica jest miękka, a jej dno wystaje znacznie powyżej pępka, nieznacznie poniżej brzegu żeber. Kilka minut po porodzie dochodzi do znacznego wypływu z pochwy raczej ciemnej krwi.

Postępowanie. Początkowo należy przeprowadzić silny masaż macicy i wstrzyknąć i.v. 3-5 j.m. oksytocyny, a następnie podać krótki wlew do 20 j.m. metyloergometryny (0,2 mg i.m.). Stosowanie tych środków u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym musi być ostrożne. Jeżeli to postępowanie nie spowoduje zahamowania krwawienia, stosuje się prostaglandyny we wlewie; np. sulprosten (Nalador) we wlewie (niejako bolus i.v.). Środki te nie powinny być łączone z oksytocyną.

Jeżeli krwawienia nie udaje się zatrzymać, pomimo takiego postępowania, całkowite usunięcie macicy w znieczuleniu ogólnym nie jest do uniknięcia. Podczas tego zabiegu nie należy stosować lotnych anestetyków. W tym postępowaniu obowiązują zasady znieczulenia takie, jak podczas hi-powolemii lub wstrząsu krwotocznego. Należy się również liczyć z zaburzeniami krzepnięcia.

8.5 Ręczne wydobycie łożyska

Jeżeli zatrzymane łożysko nie udaje się wydobyć przez konwencjonalne postępowanie, takie jak chwyt Credego lub pociąganie za pępowinę, konieczne jest jego ręczne wydobycie. Ręczne wydobycie łożyska jest konieczne szczególnie przy silnym krwawieniu poporodowym, ale jest także wskazane podczas niewielkiego krwawienie, kiedy pomimo stosowania innych metod po 30 min od zakończenia porodu nie doszło do jego wydobycia. Ręczne wydobycie łożyska może być wykonane zarówno na łóżku porodowym, jak i na stole operacyjnym. Ryzyko infekcji podczas ręcznego wydobycia łożyska jest istotnie większa niż podczas innych zabiegów pochwowych. Inne zagrożenia to:

-    pęknięcie szyjki macicy,

-    powiększenie wcześniej powstałych pęknięć

krocza i pochwy,

-    dalsze pęknięcie wcześniej wykonanego nacięcia krocza.

Postępowanie anestezjologiczne. Podczas silnego krwawienia nie jest wskazane zakładanie cewnika zewnątrzoponowego, wykonuje się dotchawi-cze znieczulenie ogólne.

►    Szybkie wprowadzenie do znieczulenia i wykonanie intubacji dotchawiczej (wprowadzenie jak przy pełnym żołądku).

►    Podanie środków zwiotczających mięśnie ułatwia operatorowi palpację dna macicy poprzez zwiotczone powłoki brzuszne.

►    Zwiotczenie macicy można również uzyskać przez zastosowanie lotnych anestetyków wziew-nych, jak izofluran w wysokim stężeniu, lub in-fuzją nitrogliceryny.

►    Jeżeli napięcie macicy pozwala na ręczne wydobycie łożyska, przerywa się dopływ anestetyków wziewnych i poprzez zastosowanie hiper-wentylacji przyspiesza się ich eliminację.

►    Natychmiast po zakończeniu ręcznego wydobycia łożyska podaje się oksytocynę, aby obkur-czyć macicę.

Ważne w praktyce klinicznej: Ketamina z powodu swojego działania zwiększającego napięcie nie jest wskazana do znieczulenia w przypadku ręcznego wydobycia łożyska.

8.6 Stan przedrzucawkowy, rzucawka porodowa i zespół HELLP

Stan przedrzucawkowy należy do najczęstszych, spowodowanych ciążą przyczyn śmierci w Europie i w USA. Po opublikowaniu „Report on confi-dential enąuiries into matemal deaths in the United Kingdom” okazało się, że bezpośrednią przyczyną 18,6% wszystkich zgonów matek w latach 1988-1990 był stan przedrzucawkowy; 88% wszystkich pacjentek leczono niżej przedstawionym standardem. W Niemczech częstość występowania stanu przedrzucawkowego wynosi 2,6%, a nadciśnienie w okresie ciąży stwierdza się u 2,4% wszystkich ciężarnych. W tabeli 37.7 zestawiono podział nadciśnienia u ciężarnych wg Niemieckiego Towarzystwa Nadciśnienia Ciężarny ch/Gestozy, 1993.

8.6.1 Terminologia

Stan przedrzucawkowy. Zespół objawów: nadciśnienie tętnicze, białkomocz z obrzękami występujący po 20 tygodniu ciąży lub bez obrzęków, rzadko pojawiający się we wczesnym, II trymestrze ciąży.

Rzucawka. Objaw stanu przedrzucawkowego, do przebiegu którego dołączyły się toniczno-kłonicz-