larsen1266

1266 III Anestezjologia specjalistyczna

► Antykoagulanty powinno się odstawić dostatecznie wczes'nie przed planowym zabiegiem. Jeżeli terapia antykoagulacyjna jest konieczna do dnia operacji, pacjenta należy przestawić na leczenie heparyną.

2.1.2    Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe odnoszące się do znieczulenia w chirurgii serca obejmuje następujące elementy:

-    masa ciała i wzrost,

-    pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach,

-    częstos'ć akcji i rytm serca,

-    badanie palpacyjne tętnic, wykonanie testu Allena,

-    badanie warunków w miejscach planowanych punkcji naczyń,

-    tętno żylne, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby,

-    szmer nad tętnicami szyjnymi,

-    osłuchiwanie serca i płuc,

-    obserwacja wydolności fizycznej pacjenta podczas badania.

2.1.3    Przedoperacyjne badania laboratoryjne

Istotne badania laboratoryjne przed operacją kardiochirurgiczną zestawiono w tab. 46.1.

2.1.4    EKG

W przedoperacyjnej ocenie elektrokardiogramu, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na:

-    rytm i częstość akcji serca,

-    oś elektryczną serca,

-    niedokrwienie mięśnia sercowego lub cechy zawału,

-    powiększenie komór,

-    blok odnogi pęczka Hisa,

-    mechanizm reentry,

-    wpływ działania leków, zwłaszcza naparstnicy.

2.1.5    Cewnikowanie serca

Z badań wykonanych podczas cewnikowania serca dla anestezjologa najważniejsze są:

-    frakcja wyrzutowa,

-    końcoworozkurczowe ciśnienie w lewej komorze,

-    zaburzenia kurczliwości w wentrykulogramie,

-    rodzaj i rozmiar zwężeń naczyń wieńcowych.

W tab. 46.2 zestawiono najważniejsze wyniki uzyskane podczas cewnikowania serca w spoczynku.

2.1.6 Ocena ryzyka u pacjenta kardiochirurgicznego

Nowsze skale opierają się na badaniach pacjentów kardiochirurgicznych. Na ich podstawie można lepiej przewidzieć pooperacyjną chorobowość i śmiertelność niż z użyciem indeksu Goldmana. W tab. 46.3 zestawiono system klasyfikacji wg Tumana (1992). System ten został rozwinięty na podstawie retrospektywnych i prospektywnych badań różnych zabiegów kardiochirurgicznych.

Im wyższa liczba punktów, tym większa liczba i ciężkość powikłań pooperacyjnych i tym dłuższy pobyt na oddziale intensywnej terapii. Przy liczbie punktów >12 u 75% chorych wystąpiło jedno powikłanie, a u 46,4% chorych więcej niż dwa powikłania. Całkowita śmiertelność w tej grupie wyniosła 39,3%, śmiertelność okołooperacyjna - 16,1 %. Do najistotniejszych powikłań należą:

-    okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego,

-    zespół małego rzutu,

-    powikłania płucne,

-    niewydolność nerek,

-    powikłania ze strony o.u.n.,

-    ciężkie zakażenia.

Obecnie opierając się na opisanych systemach klasyfikacji, nie można jednak dokładnie określić ryzyka znieczulenia dla określonego pacjenta. Zwłaszcza w chirurgii serca trudno jest oddzielić ryzyko zabiegu od ryzyka znieczulenia. Kryteria pozwalające na odroczenie planowej operacji serca są znacznie trudniejsze do określenia aniżeli w zabiegach niekardiochirurgicznych.

Tabela 46.1 Badania dodatkowe przed operacjami kardiochirurgicznymi

-    Stężenie hemoglobiny, hematokryt, liczba leukocytów

-    Stężenie elektrolitów w surowicy krwi, zwłaszcza potasu

-    Kreatynina i mocznik

-    Stężenie białka całkowitego

-    Stężenie glukozy w surowicy

-    Enzymy wątrobowe

-    Enzymy sercowe (jeżeli wskazane)

-    Układ krzepnięcia i liczba płytek krwi, AT III

-    Gazometria krwi tętniczej (jeżeli są wskazania)

-    Badanie moczu