larsen1184

1184 III Anestezjologia specjalistyczna

ilości powietrza przemijają zwykle bezobjawowo i po pewnym czasie ulegają wydaleniu. Z powikłaniem tym związane jest jednak zagrożenie:

Większe ilości powietrza mogą wywołać zespół ostrego serca płucnego z zejściem śmiertelnym.

Należy również zwrócić uwagę, że u ok. 10% wszystkich pacjentów neurochirurgicznych pozostaje otwarty otwór owalny, przez który powietrze może się przedostać bezpośrednio do krążenia wieńcowego oraz mózgowego, prowadząc do śmiertelnych zatorów.

Powstaniu zatoru powietrznego sprzyja niskie cis'nienie żylne i niedoskonałość techniki chirurgicznej.

Objawy zatoru powietrznego: Do najważniejszych objawów klinicznych zatoru powietrznego zalicza się:

-    spadek ciśnienia tętniczego,

-    tachykardię,

-    zaburzenia rytmu serca,

-    przepełnione żyły szyjne,

-    sinicę,

-    szmer koła młyńskiego nad sercem.

Objawy te poprzedzają zapaść układu krążenia. Ich wystąpienie jest związane z przedostaniem się większych ilości powietrza do krążenia. Typowy szmer koła młyńskiego nad sercem jest także późnym objawem. Ważne w praktyce klinicznej:

f Skuteczne leczenie zatoru powietrznego wymaga wczesnego rozpoznania i z tego powodu nie można czekać do wystąpienia późnych objawów. Potrzebne są raczej nadzwyczajne środki nadzoru, pozwalające wcześnie wykryć zator powietrzny.

Rozpoznanie zatoru powietrznego. Najważniejsze metody służące do rozpoznania zatoru powietrznego to:

-    pomiar końcowowydechowego stężenia C0₂,

-    cewnik w tętnicy płucnej,

-    ultradźwiękowa sonda dopplerowska,

-    echokardiografia przezprzelykowa.

Końcowowydechowe stężenie C0₂. Wczesnym objawem zatoru powietrznego jest nagły spadek końcowowydechowego stężenia C0₂. Dochodzi do niego wskutek obkurczenia naczyń płucnych i zwiększenia wentylacji przestrzeni martwej, przez co mniej C0₂ może przedostać się do mieszaniny gazów wydechowych. Metoda nie jest tak niezawodna jak nadzór czujnikiem ultradźwiękowym, daje jednak pewne informacje o ilości za-aspirowanego powietrza. Wynik może okazać się fałszywie dodatni w przypadkach nagłego spadku pojemności minutowej serca na skutek ucisku pnia mózgu lub zaburzeń rytmu serca.

Cewnik w tętnicy płucnej. Zator powietrzny może spowodować ostry wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej. Przy umiarkowanej ilości powietrza ciśnienie w tętnicy płucnej zwiększa się zanim dojdzie do spadku ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca.

ł Im więcej powietrza dostało się do łożyska płucnego, tym ciśnienie w tętnicy płucnej jest wyższe.

Istnieje możliwość odessania przez cewnik powietrza z tętnicy płucnej i prawego przedsionka z użyciem strzykawki, w stopniu jednak ograniczonym małym rozmiarem otworu.

Monitorowanie ultradźwiękową sondą dopple-rowską uważa się za najbardziej czułą metodę wykrywania zatoru powietrznego - po niedostępnej rutynowo echokardiografii przezprzełykowej. Już ilość powietrza ok. 0,1 ml przyczynia się do wywołania zmian częstotliwości sygnału dźwiękowego w badaniu dopplerowskim. W ten sposób można ustalić rozpoznanie zatoru powietrznego jeszcze zanim dojdzie do ciężkich zaburzeń patofizjologicznych.

Przetwornik ultradźwiękowy wysyła ciągły sygnał o częstotliwości 2 MHz, który jest odbijany przez poruszającą się krew i struktury serca. Odbity sygnał jest przetwarzany elektronicznie w częstotliwości słyszalne.

W celu ciągłego monitorowania, przetwornik dop-plerowski mocuje się na powierzchni klatki piersiowej pacjenta nad prawym sercem, między III a VI przestrzenią międzyżebrową po prawej stronie mostka (zob. ryc. 41.8). Prawidłowe położenie potwierdza się wstrzyknięciem przez cewnik do prawego przedsionka 1 ml roztworu soli fizjologicznej, w wyniku czego słyszalny jest szmer podobny jak przy zatorze powietrznym. Przedostanie się powietrza w pole ultradźwięków powoduje powstanie ryczącego odgłosu. Istnieje następująca zależność:

| Im odgłos jest głośniejszy, tym ilość zaaspirowa-nego powietrza jest większa.