larsen1308

1308 III Anestezjologia specjalistyczna

►    Następnym momentem krytycznym jest zwolnienie zacisku: niebezpieczeństwo krwawienia!

►    Pod koniec operacji powinno się dziecko wybu-dzić i ekstubować.

8.5.2 Zwężenie cieśni aorty (koarktacja)

Koarktacją określa się zwężenie aorty zstępującej poniżej odejścia tętnicy podobojczykowej; wyróżnia się koarktację okoloprzewodową, hipoplazję cieśni aorty i przerwanie luku aorty.

Wskutek zwężenia rośnie obciążenie lewej komory. Ciśnienia skurczowe i rozkurczowe wzrastają stopniowo, dochodzi do przerostu lewej komory, a w późniejszym okresie do niewydolności krążenia.

Przebieg operacji. U większości dzieci z koarktacją okoloprzewodową można wykonać resekcję zwężenia i połączenie typu koniec-do-końca. U starszych dzieci i u dorosłych często konieczna jest plastyka za pomocą laty lub resekcja z wszyciem protezy naczyniowej. U noworodków i małych dzieci wykonuje się najczęściej plastykę z przeszczepem odcinka tętnicy podobojczykowej.

Praktyczne uwagi dotyczące znieczulenia:

►    Indukcja znieczulenia może być przeprowadzona metodą dożylną lub wziewną.

►    W celu zapewnienia możliwości uzupełnienia objętości krwi krążącej należy założyć dwa dostępy dożylne o dużej średnicy.

►    Monitorowanie śródoperacyjne: monitor EKG, stetoskop przełykowy, mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego na prawym ramieniu, sonda do pomiaru temperatury.

►    Do operacji dziecko układa się na prawym boku.

►    Przed otwarciem klatki piersiowej należy przygotować odpowiednią ilość krwi, ponieważ podczas torakotomii można się liczyć z większym krwawieniem z poszerzonych tętnic międzyżebrowych.

►    Po zakleszczeniu aorty wzrasta znacznie ciśnienie tętnicze; ten wzrost można skutecznie regulować anestetykami wziewnymi, przy czym ciśnienie powinno pozostawać na poziomie nieco wyższym od prawidłowgo.

ł Podczas operacji cieśni aorty należy koniecznie unikać spadków ciśnienia tętniczego, aby nie dopuścić do zmniejszenia ukrwienia rdzenia kręgowego.

►    Zwolnienie zacisku z aorty może nastąpić dopiero po dokładnym wyrównaniu objętości krwi i w kilka minut po odstawieniu wazodylatato-rów. Zacisk należy zwalniać powoli; przy masywnym krwawieniu należy go natychmiast założyć ponownie.

►    Bezpośrednio po korekcji wady (lub nieco później) może wystąpić „nadciśnienie z odbicia”, wymagające stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze.

8.5.3 Pierścień naczyniowy

Pierścień naczyniowy jest M adą rozwojową luku aorty, w której jest on zwężony przez uciskającą tchawicę i/lub przełyk. Występujące objawy zależą od wielkości ucisku.

Przebieg operacji. Torakotomię wykonuje się w III lub IV przestrzeni międzyżebrowej i podwią-zuje się niewielką część pierścienia naczyniowego.

Podstawowym ryzykiem tego zabiegu jest możliwość upośledzenia drożności dróg oddechowych podczas zabiegu i po nim oraz nagłego masywnego krwawienia przy preparowaniu dużych naczyń.

Znieczulenie

►    Zaleca się wprowadzenie do znieczulenia metodą wziewną; leki zwiotczające można podać dopiero wtedy, kiedy możliwa jest wentylacja przez maskę.

►    Podczas intubacji rurka dotchawicza nie powinna być wsunięta poza zwężenie tchawicy ze względu na możliwość wystąpienia w okresie pooperacyjnym niebezpiecznego dla życia obrzęku tej okolicy.

►    Do uzupełniania objętości krwi krążącej należy założyć jeden lub dwa dostępy dożylne o dużej średnicy.

►    Manipulacje chirurgiczne mogą doprowadzić do przemieszczenia się tchawicy, uniemożliwiającego prowadzenie wentylacji.

►    Zawsze powinny być przygotowane preparaty krwi, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo masywnego krwawienia w przypadku uszkodzenia dużych naczyń.

►    Ekstubację można wykonać dopiero wówczas, gdy dziecko jest w stanie samo prawidłowo oddychać. Należy brać pod uwagę, że po ekstuba-cji może dojść do ciężkiej niedrożności dróg oddechowych, chociaż tchawica została odbarczo-na podczas wykonanego zabiegu.