larsen1112

1112 III Anestezjologia specjalistyczna

Zachłyśnięcie. Zastosowanie maski krtaniowej obciążone jest ryzykiem zachłyśnięcia, ponieważ nie daje gwarancji osiągnięcia absolutnej szczelności. U prawie 10% dzieci w obrębie maski znajduje się również przełyk, co sprawia, że wymiociny lub zarzucana treść żołądkowa mogą przedostać się bezpośrednio do krtani. Ogólnie jednak przy właściwym zastosowaniu maski krtaniowej ryzyko zachłyśnięcia jest bardzo małe (2,3 na 10 000).

Do najważniejszych przyczyn zachłyśnięcia po założeniu maski krtaniowej zalicza się:

-    zbyt płytkie znieczulenie,

-    usunięcie maski przed powrotem odruchów obronnych.

W przypadku zaobserwowania pierwszych oznak zachłyśnięcia należy ułożyć dziecko w pozycji z obniżoną głową, stężenie tlenu zwiększyć do 100%, pogłębić znieczulenie i ostrożnie prowadzić wentylację kontrolowaną. W dalszej kolejności odsysa się dokładnie wydzielinę ze światła maski. W razie potrzeby można wykonać fiberoskopowe wziernikowanie oskrzeli celem ich odessania pod kontrolą wzroku. Po aspiracji do płuc należy wymienić maskę krtaniową na rurkę intubacyjną.

4.15.3    Kiedy można usunąć maskę?

Kaszel i kurcz krtaniowy są u dzieci znanymi powikłaniami okresu wybudzania ze znieczulenia. Komplikacje mogą wystąpić również podczas wyjmowania maski krtaniowej, niezależnie od tego, czy odbywa się w głębokim znieczuleniu, czy już po przywróceniu odruchów obronnych. Do chwili obecnej nie udało się rozstrzygnąć, przy której z obu wymienionych metod częściej dochodzi u dzieci do powikłań oddechowych.

4.15.4    Maska krtaniowa

przy trudnycli drogach oddechowych

Nie jest do końca wyjaśnione, czy maska krtaniowa może być z dobrym efektem stosowana u noworodków i małych dzieci przy trudnych warunkach wziernikowania dróg oddechowych. Wiadomo natomiast, że ucisk na chrząstkę pierścieniowatą przeszkadza przy zakładaniu maski krtaniowej i w wymienionych sytuacjach nie należy go stosować.

4.16 Podtrzymanie znieczulenia

Znieczulenie ogólne, podobnie jak u dorosłych, może być podtrzymywane z użyciem wziewnych lub dożylnych anestetyków.

W przypadku znieczulenia wziewnego można zastosować jedną z dwóch technik:

►    Znieczulenie ogólne mieszaniną halotanu (lub sewoiluranu), podtlenku azotu i tlenu z zachowanym oddechem spontanicznym przez maskę, maskę krtaniową lub rurkę intubacyjną do zabiegów trwających krócej niż 30 min, z okresowym zastosowaniem pojedynczych oddechów kontrolowanych workiem oddechowym. Podczas znieczulenia przez maskę twarzową nie należy przyginać ani nadmiernie odginać głowy, lecz utrzymywać ją w położeniu neutralnym (pozycja wąchania), wyciągając palcami żuchwę ku przodowi. Odgięcie głowy powoduje przemieszczenie nagłośni do przodu, nasilając niedrożność dróg oddechowych. Dopiero u dzieci w wieku 4-5 lat powinno się odgiąć głowę w celu zapewnienia pełnej drożności dróg oddechowych.

►    Znieczulenie ogólne z wentylacją kontrolowaną halotanem w niskim stężeniu (ok. 0,5-1 %obj.) z zastosowaniem niedepolaryżujących środków zwiotczających (np. wekuronium). Metodę tę wykorzystuje się przede wszystkim do długotrwałych operacji. Wspomagając znieczulenie wziewne fentanylem 5 pg/kg (jako wstępny bo-lus po indukcji), można uzyskać ograniczenie zapotrzebowania na anestetyki wziewne oraz osiągnąć złagodzenie reakcji w okresie wybu-dzenia (Uwaga: możliwa przedłużona depresja oddychania!).

Wśród dożylnych metod znieczulenia wiodącą rolę odgrywa znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidu, mieszaniny podtlenku azotu z tlenem oraz środka zwiotczającego. Typową neuro-leptanestezję z DHB stosuje się obecnie rzadko. Znieczulenie złożone można wykonać u dzieci w każdym wieku, włączając noworodki, przede wszystkim jednak, u ciężko chorych dzieci. Pewna trudność związana jest z dokładnym dawkowaniem fentanylu. co znajduje odzwierciedlenie w odmiennych zakresach dawkowania zalecanych przez różnych autorów, np.:

■ Fentanyl: wstępny bolus do wprowadzenia do znieczulenia 5 do 10 pg/kg, dawka podtrzymująca 1 pg/kg w pojedynczych wstrzyknięciach. Często zdarza się konieczność kontynuowania wentylacji mechanicznej z powodu przedłużonej depresji oddychania. U noworodków i małych dzieci odradza się rutynowe antagonizowanie działania opioidów.

Do specjalnych wskazań zachowuje się ketaminę.