larsen1362

1362 III Anestezjologia specjalistyczna

pozostaje wystarczająca ilość czasu. Najistotniejszy jest okres od zgłoszenia przeszczepu do momentu rozpoczęcia zabiegu, ponieważ można założyć, że w okresie oczekiwania na operację przeszczepu, wynoszącym obecnie ok. 3 lat, pacjent znajdował się pod stałą kontrolą ośrodka dializ. Natychmiast po zgłoszeniu przeszczepu należy:

-    wykonać próbę zgodności immunologicznej (typowanie) między surowicą chorego a limfocytami dawcy; czas trwania ok. 3 godz.;

-    zweryfikować aktualną przydatność chorego do przeszczepu; szczególnie wykluczyć ostre zakażenia dróg oddechowych, zatok przynosowych, układów moczowo-płciowego i pokarmowego, a także zakażenia w obrębie wkłuć naczyniowych (niebezpieczeństwo posocznicy gronkow-cowejl); należy także zebrać aktualny wywiad w kierunku schorzeń towarzyszących;

-    ocenić przygotowanie pacjenta do operacji i znieczulenia i, jeżeli to konieczne, odpowiednio wyrównać istniejące zaburzenia, zwłaszcza wykonać dializę.

J Aby osiągnąć optymalny stan pacjenta przed operacją i znieczuleniem, w okresie 24 godz. poprzedzających zabieg konieczne jest wykonanie hemodializy.

Po hemodializie, przed znieczuleniem i zabiegiem powinno się uzyskać następujące wartości podanych niżej parametrów:

-    hemoglobina: 6-8 g/dl,

-    potas w surowicy: 4,0-5,5 mmol/l,

-    prawidłowe wartości parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej,

-    prawidłowy stan układu krzepnięcia.

Wartości parametrów laboratoryjnych przed zabiegiem. Bezpośrednio przed znieczuleniem należy ponownie oznaczyć:

-    stężenie potasu i sodu w surowicy,

-    morfologię krwi,

-    stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy,

-    stan układu krzepnięcia z liczbą krwinek płytkowych,

-    stężenie białka całkowitego,

-    aktywność AspAT.

Konieczne jest też wykonanie aktualnego EKG i zdjęcia RTG klatki piersiowej.

Przetaczanie krwi przed zabiegiem. Z powodu obniżonej produkcji erytropoetyny, upośledzenia czynności szpiku kostnego i zaburzeń odżywiania, wartości hemoglobiny w okresie przedoperacyjnym wahają się często w granicach 6-8 g/dl. Przewlekłe stosowanie erytropoetyny pozwala je podnieść powyżej 10 g/dl. Od czasu wprowadzenia leczenia cy-klosporyną przedoperacyjne przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych w celu poprawienia przyjmowania się przeszczepu nie jest konieczne.

Zabieg operacyjny. Operację wykonuje się w ułożeniu na plecach. Nerkę przeszczepia się poza-otrzewnowo w obrębie przeciwległego dołu biodrowego biorcy. Moczowód zespala się z pęcherzem moczowym, żyłę nerkową z żyłą biodrową zewnętrzną lub wspólną. Leczenie immunosupresyjne (glikokortykoidy) rozpoczyna się przed zabiegiem lub w czasie jego trwania; cyklosporynę A podaje się natomiast dopiero w okresie pooperacyjnym.

7.9.2 Najważniejsze uwagi praktyczne dotyczące znieczulenia

►    W celu wprowadzenia do znieczulenia można założyć wkłucie dożylne na grzbiecie ręki (unikając strony ciała, po której znajduje się przetoka tętniczo-żylna). Następnie należy założyć centralny cewnik dożylny przez żyłę szyjną wewnętrzną, założyć kaniulę dotętniczą, potem cewnik do pęcherza moczowego.

►    Do zwiotczenia mięśni można zastosować przede wszystkim sukcynylocholinę (przy prawidłowym stężeniu potasu w surowicy!), ale też atrakurium, cis-atrakurium i miwakurium. Działanie innych niedepolaryzujących środków zwiotczających może się wydłużyć. W okresie pooperacyjnym w celu oceny przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można zastosować stymulator nerwów' obwodowych.

►    W wyniku hemodializy przedoperacyjnej u wielu pacjentów może wystąpić hipowolemia, którą należy wyrównać przez przetaczanie roztworów krystaloidów, a w razie konieczności koncentratu krwinek czerwonych. Zapotrzebowanie na płyny w czasie zabiegu może przy tym wynosić 2-5 1. Przetaczanie powinno się odbywać pod kontrolą bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego; w warunkach sztucznej wentylacji pożądane wartości wynoszą ok. 8-15 cmH₂0.

►    Stężenie sodu w surowicy powinno się kształtować w górnym zakresie normy.

►    Po wszczepieniu nerki podejmuje się próbę wymuszenia diurezy przez zastosowanie środków