larsen1188

1188 III Anestezjologia specjalistyczna

tętniczego krwi, wymaga pozostawienia pacjenta w łóżku i zastosowania sedacji. W przypadkach ponownego krwawienia należy natychmiast podjąć działania zmierzające do obniżenia często znacznie wzrastającego ciśnienia śródczaszko-wego. np. podaniem mannitolu lub założeniem drenażu komorowego.

Kurcz naczyń mózgowych

Mózgowy kurcz naczyniowy, polegający na utrzymującym się znacznym obkurczeniu większych tętnic doprowadzających w przestrzeni podpaję-czynówkowej, jest typowym powikłaniem krwawień podpajęczynówkowych, które przyczynia się do wzrostu chorobowości i śmiertelności. U ok. 30% wszystkich pacjentów z krwawieniem podpa-jęczynówkowym obserwuje się spazm naczyniowy, przebiegający z neurologicznymi objawami niedokrwienia mózgu. Angiograficznie stan ten można stwierdzić u 70% chorych. Przypuszczalnie czynnikiem wyzwalającym są substancje uwalniane z erytrocytów wynaczynionej krwi. Kurcz naczyniowy nasila się w miarę upływu czasu (dni). Zaburzenia niedokrwienne objawiają się najczęściej między 4 a 12 dniem po krwawieniu podpajęczynówkowym, ze szczytem 7 lub 8 dnia. Skurcz naczyniowy przemija zazwyczaj w ciągu 2-3 tygodni.

Objawy kliniczne. Zespół rozpoczyna się często narastającymi bólami głowy i wzrostem ciśnienia krwi; dołączają się splątanie, senność, ogniskowe objawy ubytkowe i zaburzenia mowy odpowiednio do obszaru mózgu zaopatrywanego przez dotkniętą tętnicę.

Rozpoznanie. Rozpoznanie można potwierdzić badaniem angiograficznym tętnic mózgowych. Pomocna jest także przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska, która umożliwia pomiar prędkości przepływu kiwi w tętnicy doprowadzającej. Przy kurczu naczyniowym prędkość przepływu zwiększa się i zmiany te można zaobserwować jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych.

Profilaktyka i leczenie. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki i leczenia mózgowego spazmu naczyniowego okazała się terapia „potrójnym H”, na którą składa się:

-    hiperwolemia,

-    hipertonia,

-    hemodylucja.

Oprócz tego, w większości ośrodków neurochirurgicznych stosuje się leczenie antagonistami kanału wapniowego.

Antagoniści kanału wapniowego. Środki te mają zapobiegać lub znosić kurcz naczyniowy poprzez zahamowanie napływu wapnia do komórek mięśniowych ściany naczyniowej. Lekiem preferowanym przez neurochirurgów jest nimodypina, choć nie udowodniono jej działania znoszącego kurcz większych tętnic mózgowych. Istnieją jednak doniesienia na temat działania profilaktycznego lub zapobiegania niedokrwiennym zaburzeniom neurologicznym, które wynika z poprawy funkcjonowania krążenia obocznego. Nikardypina natomiast zmniejsza prawdopodobnie częstość i stopień nasilenia opóźnionego kurczu naczyniowego po krwawieniu podpajęczynówkowym.

Hiperwolemia i hipertonia. Zwiększenie objętości krwi podaniem krystaloidów lub roztworów koloidowych (pożądane o.c.ż. 10-12 mmHg) oraz indukowany wzrost ciśnienia perfuzji mózgu, mają na celu poprawę mózgowego przepływu kiwi w' obszarach z upośledzoną autoregulacją. Wzrost mózgowego ciśnienia perfuzyjnego powinien być generowany podwyższeniem ciśnienia tętniczego, ale również drogą obniżenia ciśnienia śródczaszko-w'ego, np. drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego. Indukowany wzrost ciśnienia tętniczego krwi jest związany z pewnym niebezpieczeństwem:

Przy niezaklipsowanym tętniaku indukowany wzrost ciśnienia tętniczego może doprowadzić do ponownego krwawienia podpajęczynówko-wego i nasilenia obrzęku mózgu.

Dalszymi powikłaniami indukowanej hiperwole-mii i hipertonii jest niewydolność krążenia i obrzęk płuc u pacjentów z grupą ryzyka sercowego.

Hemodylucję przeprowadza się w celu obniżenia lepkości krwi i poprawy przepływu mózgowego. Pożądane są wartości hematokrytu na poziomie ok. 33%, w przypadkach niedokrwienia mózgu -wartości nieco wyższe.

Angioplastyka. Metoda ta jest stosowana w przypadkach opornego na leczenie spazmu naczyniowego w celu poszerzenia tętnic objętych skurczem. Niedostępne angioplastyce tętnice można rozszerzyć stosując selektywną infuzję dotętniczą