larsen1284

1284 III Anestezjologia specjalistyczna

zabiegi kardiochirurgiczne. Obszar zwężenia tętnicy wieńcowej omija się za pomocą nowego, im-plantowanego naczynia, stosując najczęściej własną żyłę odpiszczelową pacjenta. Żyłę łączy się proksymalnie z aortą, a obwodowo z tętnicą wieńcową, dystalnie od miejsca zwężenia. Przy odpowiednich wskazaniach niektórzy chirurdzy jako przęsło stosują także tętnicę piersiową wewnętrzną. Wtedy konieczne jest tylko jedno zespolenie. Od niedawna do pomostowania stosuje się również lewą tętnicę promieniową.

Na ryc. 46.3 a-c przedstawiono najważniejsze rodzaje operacji przęsłowania naczyń wieńcowych serca.

5.1 Choroba niedokrwienna serca a znieczulenie

W chorobie niedokrwiennej serca występuje wyraźne arteriosklcrotyczne zwężenie w jednej bądź w kilku większych (tzn. nasierdziowych) tętnicach wieńcowych. W zwężeniu krytycznym jednej lub większej liczby zewnętrznych tętnic wieńcowych, przekraczającym 75% światła naczynia, zagrożona jest równowaga tlenowa mięśnia sercowego: jeżeli zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen jest większe od ilości dostarczonego tlenu, wówczas występuje dławica piersiowa (dusznica bolesna), czyli niedotlenienie mięśnia sercowego.

O ile u osoby zdrowej przepływ krwi przez tętnice wieńcowe dostosowuje się automatycznie do zmieniającego się zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, o tyle w chorobie niedokrwiennej przepływ krwi przez naczynia wieńcowe jest zmniejszony w sposób krytyczny przez:

-    opór naczyń wieńcowych,

-    wieńcowe ciśnienie perfuzyjne,

-    częstość akcji serca,

-    zaburzenia kurczliwości lewej komory.

Opór wieńcowy. W chorobie wieńcowej serca samoistne dostosowanie się przepływu krwi przez naczynia wieńcowe do zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen jest upośledzone na skutek zwężenia tętnic wieńcowych, gdyż komponent naczyniowy oporu wieńcowego jest wówczas podwyższony. Poza tym przy wzroście śródsierdziowego ciśnienia rozkurczowego może wzrastać komponent oporu wieńcowego pochodzący ze strony mięśnia serca, co wpływa na dalsze obniżanie się przepływu podwsierdziowego.

Ryc. 46.3 a-c Operacje przęsłowania naczyń wieńcowych:

a)    połączenie obwodowe żyły z tętnicą wieńcową: 1= pomost sekwencyjny, 2 = pomost odwrócony typu Y;

b)    standardowe przęsło (bypass) z wykorzystaniem żyły odpiszczelowej;

c)    przęsło z zastosowaniem tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Wieńcowe ciśnienie perfuzyjne ma decydujące znaczenie dla przepływu krwi przez zwężone naczynia wieńcowe. U osób zdrowych wieńcowe ciśnienie perfuzyjne wynika z różnicy między śre-