larsen1190

1190 III Anestezjologia specjalistyczna

Ciężkie zaburzenia rytmu serca wymagają jednak postępowania terapeutycznego.

Ryzyko okołooperacyjnego pęknięcia tętniaka.

Niebezpieczeństwo pęknięcia tętniaka jest różne w poszczególnych etapach postępowania okołooperacyjnego: podczas wprowadzenia do znieczulenia wynosi l-4% ze śmiertelnością rzędu 50%, natomiast śródoperacyjnie wynosi w granicach 5-19%. Podczas zabiegu ryzyko pęknięcia jest największe w następujących momentach:

-    podczas preparowania tętniaka,

-    przy zakładaniu zacisku na szyjkę tętniaka,

-    podczas zdejmowania narzędzia zaciskającego z klipsa.

Najistotniejszym czynnikiem wywołującym pęknięcie jest wzrost ciśnienia transmuralnego

w tętniaku. Ciśnienie transmuralne jest różnicą między średnim ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem śródczaszkowym. Obowiązuje zależność:

ł Im wyższe jest ciśnienie tętnicze lub ciśnienie transmuralne, tym większe napięcie ściany tętniaka i tym wyższe ryzyko pęknięcia.

W celu zmniejszenia napięcia ściany tętniaka, niektórzy anestezjolodzy stosują technikę kontrolowanego podciśnienia.

Podciśnienie kontrolowane ma za zadanie ułatwienie postępowania operacyjnego i zmniejszenie ryzyka pęknięcia tętniaka. Dolna granica ciśnienia tętniczego i niezbędny czas utrzymywania podciśnienia nie są dokładnie określone. Najczęściej procedurę rozpoczyna się po otwarciu opony twardej (technika i przeciwwskazania - zob. rozdz. 29), przy czym średnie ciśnienie tętnicze u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem obniża się do ok. 65 mmHg. Zazwyczaj do tego celu stosuje się nitroprusydek sodu, czasami także izofluran. Bezpośrednio przed założeniem zacisku, średnie ciśnienie tętnicze dalej się obniża, maksymalnie do 50 mmHg. Z powodu wątpliwych korzyści i zagrożenia niedokrwieniem mózgu i serca, podciśnienie kontrolowane nie jest stosowane rutynowo w postępowaniu klinicznym.

W niektórych ośrodkach obok podciśnienia kontrolowanego prowadzi się również kontrolowaną hi-potermię w celu poprawy bezpieczeństwa zabiegu.

Kontrolowana hipotermia. Wskazania do kontrolowanej hipotermii (32-34°C) podczas operacji tętniaków mózgu są ograniczone, szczególnie od kiedy wykazano, że umiarkowana hipotermia w połączeniu lub bez jednoczesnego podciśnienia kontrolowanego nie zmienia w sposób znaczący rokowania pacjentów neurochirurgicznych. Przypuszczalnie stosowane temperatury nie były jeszcze dostatecznie niskie, by uruchomić mechanizm protekcyjnego działania w przypadkach niedokrwienia mózgu.

Ogromne tętniaki tętnicy podstawowej w razie konieczności operuje się w warunkach głębokiej hipotermii i przy zatrzymanym krążeniu.

Postępowanie praktyczne:

►    Gwałtowne zwyżki ciśnienia tętniczego

zwiększają ryzyko pęknięcia tętniaka i z tego powodu należy je bezwzględnie eliminować zarówno przed zabiegiem, jak i podczas wprowadzenia do znieczulenia oraz w trakcie operacji. Konieczna jest dostatecznie silna premedykacja i głębokość znieczulenia, zwłaszcza do intubacji tchawicy. Należy przygotować lek rozszerzający naczynia.

►    Nie wolno zbyt szybko obniżać ciśnienia śród-czaszkowego, żeby nie powodować obkurcza-nia się mózgu z rozerwaniem żył pomostowych. Przed otwarciem czaszki nie prowadzi się hiper-wentylacji, nie podaje środków osmotycznych i nie wykonuje szybkiego upustu płynu mózgowo-rdzeniowego.

►    Po otwarciu opony twardej można zmniejszyć objętość mózgu z użyciem hiperwentylacji i leków osmotycznych, ułatwiając postępowanie chirurgiczne. Dodatkowo korzystnie wpływa obniżenie średniego ciśnienia tętniczego do ok. 60-65 mmHg.

►    W przypadku pęknięcia tętniaka i masywnego krwawienia konieczne jest intensywne uzupełnianie objętości krwi. Z powodu zagrożenia niedokrwieniem nie poleca się stosowania techniki podciśnienia kontrolowanego.

►    Pacjenci z grupy I i II stopnia ciężkości bez powikłań śródoperacyjnych mogą być ekstubowa-ni pod koniec znieczulenia.

►    U pacjentów z grupy III i IV stopnia ciężkości oraz w przypadkach powikłań śródoperacyjnych należy po zabiegu kontynuować wentylację mechaniczną.

►    Podczas intensywnego leczenia w okresie pooperacyjnym pacjent powinien być ułożony z górną częścią ciała uniesioną pod kątem 20-30° i głową w pozycji neutralnej.