larsen1404

1404 III Anestezjologia specjalistyczna

starczającą pojemność minutową serca. Poza tym diureza może być wskaźnikiem prawidłowego funkcjonowania dróg odprowadzających mocz oraz obecności krwiomoczu, hemolizy lub mioglo-binurii. Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5-1,0 ml/kg/godz. U pacjenta z urazem zmniejszenie lub brak diurezy, czy też pozornie prawidłowe wydalanie moczu nie powinny prowadzić do wyciągania błędnych wniosków. Po dłużej trwającym wstrząsie, już w chwili przybycia do sali operacyjnej mogą występować u pacjenta objawy ostrej niewydolności nerek. Diureza osmotyczna spowodowana podaniem środków cieniujących lub mannitolu może także pozorować prawidłową czynność nerek.

Badania laboratoryjne. Śródoperacyjnie należy powtórnie skontrolować parametry laboratoryjne wykonywane w przypadkach nagłych. Należą do nich:

-    hemoglobina lub hematokryt,

-    gazometria krwi tętniczej, ewentualnie także krwi żylnej mieszanej oraz parametry równowagi kwasowo-zasadowej,

-    stężenie elektrolitów w surowicy,

-    parametry układu krzepnięcia, przede wszystkim przy masywnych przetoczeniach.

Hemoglobina lub hematokryt mogą być traktowane jako główne parametry podczas przetaczania krwi (zob. rozdz. 28), a gazometria krwi tętniczej służy do oceny wymiany gazowej w płucach i wentylacji. Szczególnej uwagi wymaga stężenie potasu w surowicy, gdyż u pacjentów z urazami często występują zaburzenia stężenia potasu w surowicy. Może to być hiperkaliemia (wywołana przypuszczalnie wypływem jonów potasu z komórek oraz masywnymi przetoczeniami), częściej jednak występuje hipokaliemia spowodowana przesunięciem jonów potasu do wnętrza komórek pod wpływem aktywacji układu współczulnego. Masywne przetoczenia mogą spowodować obniżenie stężenia potasu zjonizowanego w surowicy; zwykle nie wywołuje to istotnych zaburzeń hemodynamicznych.

Zaburzenia krzepnięcia ze wzrostem krwawienia mogą występować przede wszystkim po masywnych przetoczeniach. W związku z tym, że parametry układu krzepnięcia zmieniają się z opóźnieniem w stosunku do stanu klinicznego, ich wartość może wskazywać zaledwie kierunek, przyczynę i rozmiar zaburzeń krzepnięcia w odniesieniu do punktu czasowego w przeszłości.

2.7 Wprowadzenie do znieczulenia i podtrzymanie znieczulenia

2.7.1    Wprowadzenie do znieczulenia

Do wprowadzenia do znieczulenia można stosować wiele substancji, z których żadna nie spełnia wymagań stawianych środkowi idealnemu.

Etomidat. Ten dożylny anestetyk, w związku z niewielkim wpływem na układ krążenia uważany jest za substancję standardową w indukcji znieczulenia u pacjentów z ryzykiem. Dotychczas nie zbadano jego przewagi nad innymi anestetykami podczas stosowania u chorych z urazem. Przy współistniejącej hipowolemii, etomidat należy dawkować uważnie i miareczkować go w zależności od działania.

Ketamina. Substancja ta działa przeciwbólowo i pobudza układ współczulny, jest więc wskazana do wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów we wstrząsie. Ketamina zwiększa przepływ krwi przez mózg, a zatem także ciśnienie śródczaszko-we i dlatego nie powinna być stosowana u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym.

Tiopentał i metohexital. Obie substancje działają ujemnie inotropowo i można je stosować tylko w małych dawkach dających utratę świadomości. W związku z tym, że barbiturany obniżają ciśnienie śródczaszkowe, korzystne jest ich stosowanie u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym.

Midazolam. U pacjentów hipowolemicznych z ciężkim urazem benzodiazepina ta może spowodować znaczny spadek ciśnienia tętniczego, w związku z tym nie wydaje się istotnie bezpieczniejsza niż tiopentał czy metohexital. Midazolam jest także niezbyt pewnie działającym anestetykiem, który nie u każdego pacjenta wywołuje wystarczająco głęboki poziom zniesienia świadomości.

Propofol. Substancja ta działa ujemnie inotropowo i dodatkowo rozszerza naczynia, w związku z tym nie powinna być stosowana do indukcji znieczulenia u pacjentów z ciężkim urazem i towarzyszącą hipowolemią.

2.7.2    Wprowadzenie do znieczulenia we wstrząsie krwotocznym

U pacjentów we wstrząsie lub z nieskompensowaną hipowolemią, objawiającą się obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi jeszcze przed znieczuleniem, indukcja znieczulenia jest fazą szczególnie wysokiego ry-