larsen1228

1228 III Anestezjologia specjalistyczna

2.2 Urazy czaszkowo-twarzowe

W ciężkich urazach twarzoczaszki drożność dróg oddechowych często jest zagrożona przez nasilone krwawienie, wyłamane zęby i niestabilne złamania, zwłaszcza wówczas, gdy pacjent jest nieprzytomny. Złamania żuchwy mogą wywołać szczękościsk znacznie utrudniający intubację. Złamania szczęki najczęściej przebiegają z krwawieniem z nosa, u 25% pacjentów występuje także przetoka noso-wo-płynowa (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego). Jeśli szczęka zostanie przesunięta w stronę tylnej ściany gardła, oddychanie może być utrudnione.

Pierwszym krokiem w postępowaniu jest udrożnienie dróg oddechowych, należy przytrzymać język albo szczękę, głowę ułożyć nisko i obrócić na bok, następnie odessać zawartość jamy ustnej i gardła, uważając przy tym na obluzowane zęby. Jeśli nie ma widocznych urazów w okolicy nosa i środkowej części twarzy, można ostrożnie wprowadzić rurkę ustno-gardłową. Pacjentów nieprzytomnych należy zaintubować.

Przy ciężkich złamaniach środkowej części twarzy nie wolno wprowadzać rurki przez nos. W postępowaniu zabiegowym obowiązuje zasada:

| Operacyjne zaopatrzenie uszkodzeń twarzoczaszki może być przeprowadzone dopiero wówczas, gdy zostaną wykluczone urazy czaszkowo--mózgowe.

2.2.1 Złamania żuchwy

Przy operacyjnym zaopatrzeniu złamań żuchwy stosowane jest unieruchomienie międzyszczękowe ze zdrutowaniem zębów. Do takiego zabiegu pacjenta intubuje się przez nos. Dla anestezjologa istotne znaczenie mają następujące aspekty:

-    pacjenci najczęściej nie są na czczo,

-    w trakcie wprowadzenia do znieczulenia powstaje niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych,

-    u niektórych pacjentów intubacja jest utrudniona,

-    laryngoskopia może wyzwalać lub nasilać krwawienie.

Praktyczne postępowanie przy znieczuleniu ogólnym:

► Pacjentów z urazami twarzoczaszki należy traktować jako pacjentów z pełnym żołądkiem, nierzadko w trakcie transportu do szpitala połykają oni duże ilości krwi.

►    Wprowadzenie do znieczulenia jest okresem szczególnie trudnym, z powodu ryzyka niedrożności dróg oddechowych i zachłyśnięcia.

►    Jeśli nie stwierdza się krwawienia z jamy ustnej i nie oczekuje się trudności w intubacji, można postępować jak w przypadku pacjentów z pełnym żołądkiem - szybka indukcja i intubacja przez usta (zob. rozdz. 32).

►    Jeśli występuje krwawienie z jamy ustnej lub spodziewana jest trudna intubacja, powinno się intubować przytomnego pacjenta, po zastosowaniu sedacji, jeśli to możliwe z zastosowaniem fiberoskopu. Nie jest to łatwe, gdy pacjent jest zalękniony, pobudzony i cierpiący.

►    Jeśli przewody nosowe są nienaruszone i nie nastąpiło poważne złamanie środkowej części twarzy, można zaintubować przytomnego pacjenta przez nos.

►    Przy złamaniach żuchwy nie należy się obawiać pogorszenia stanu złamania przy laryngoskopii, jednakże trzeba się liczyć z obecnością wyłamanych zębów i niebezpieczeństwem aspiracji.

►    Jeżeli stwierdza się szczękościsk, jego przyczynę trzeba wyjaśnić przed zabiegiem. Jeśli przyczyną jest ból lub obrzęk, laryngoskopia nie będzie przez to utrudniona. Jeśli jednak szczękościsk jest uwarunkowany mechanicznie, to ewentualna intubacja może być niemożliwa. U pacjentów z urazami środkowej części twarzy i szczękościskiem powinna planowo zostać wykonana tracheotomia w znieczuleniu miejscowym.

►    Pacjenci z unieruchomieniem międzyszczęko-wym i zdrutowaniem zębów mogą być ekstubo-wani dopiero wtedy, kiedy są całkowicie wybu-dzeni. Ze względów bezpieczeństwa, przy łóżku pacjenta muszą się znajdować gotowe do użycia nożyce do drutu, aby w przypadku zaburzeń oddechowych można było szybko zdjąć unieruchomienie.

2.2.2 Złamania środkowej części twarzoczaszki

Złamania te dotyczą szczęki, brzegu i dna oczodołu, kości jarzmowych i kości nosa. Złamania

szczęki najczęściej klasyfikuje się wg Le Forta:

- Le Fort I: Dotyczy poprzecznego złamania w dolnej części szczęki, które biegnie przez obie zatoki szczękowe i dno jamy nosa, a także przez podniebienie twarde i wyrostki zębodoło-we. Segment podniebienny jest ruchomy i przesunięty do tyłu lub może się wklinować.