larsen1202

1202 III Anestezjologia specjalistyczna

Natomiast w przypadku dzieci z izolowanym urazem czaszkowo-mózgowym, stabilnym stanem neurologicznym i punktacją wg skali Glasgow 9 pkt i więcej można przyjąć postawę wyczekującą.

U wszystkich dzieci należy także poszukiwać urazów towarzyszących, przede wszystkim brzucha, kręgosłupa szyjnego (bardzo rzadko u dzieci) i klatki piersiowej, a oprócz tego zaburzeń związanych ze zmianami stężeń glukozy we krwi i elektrolitów w surowicy. Przed zabiegiem wewnątrzcza-szkowym trzeba wykonać tomografię komputerową.

Wprowadzenie do znieczulenia. W s'wieżych urazach czaszkowo-mózgowyeh należy zachować dużą ostrożność i dlatego zakłada się, że dziecko nie jest na czczo, konieczne jest również odpowiednio szybkie wprowadzenie i intubacja dotchawi-cza: preoksygenacja, dożylne podanie anestety-ków, manewr Sellicka, szybko działający środek zwiotczający (w tym przypadku także u dzieci suk-cynylocholina) i intubacja dotchawicza przez usta, do momentu dopóki nie zostaną wykluczone złamania środkowej części twarzoczaszki. W przypadku dzieci zaintubowanych jeszcze w okresie przedszpitalnym, należy zawsze sprawdzić położenie rurki, ponieważ intubacja przełyku lub jednego oskrzela nie należą do rzadkości.

Prowadzenie znieczulenia i monitorowanie.

Ważne są opisane wcześniej podstawy neuroane-stezji. W przypadku ciężkich urazów czaszkowo--mózgowych należy założyć cewnik do tętnicy i centralny dostęp dożylny, a ponadto cewnik do pęcherza moczowego.

Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Pourazowe obrzmienie mózgu u dzieci dobrze reaguje na kontrolowaną hiperwentylację, wydaje się, że nie wywołuje to objawiających się klinicznie ognisk niedokrwienia mózgowia. Ważne jest utrzymanie wystarczającej wartości ciśnienia perfuzyjnego mózgu i prawidłowego lub lekko podwyższonego p0₂ we krwi tętniczej, a także ułożenie głowy i szyi w pozycji neutralnej, przy czym głowa powinna być uniesiona o I5-20 stopni. Dalsze leczenie najlepiej prowadzić pod kontrolą ciśnienia śród-czaszkowego.

J U dzieci z punktacją w skali Glasgow (GCS) 3-7 punktów należy mierzyć ciśnienie śródczaszkowe i utrzymywać je w zakresie 15-20 mmHg. Skala Glasgow (GCS - Glasgow Coma Scalę) - zob. tab. 41.18.

5 Leczenie urazów

czaszkowo-mózgowyeh

Urazy są wiodącą przyczyną zgonów w pierwszych trzech dekadach życia. Śmierć z powodu urazów czaszkowo-mózgowyeh odgrywa tutaj wiodącą rolę: 70% wszystkich zgonów w ruchu drogowym jest następstwem urazów czaszkowo--mózgowych. Wczesna śmiertelność jest wysoka: ok. 50% wszystkich ofiar ze śmiertelnym urazem mózgu umiera w ciągu 1-2 godz. od wypadku, 60% w ciągu 24 godz.

Do najczęstszych przyczyn wczesnej śmiertelności należą wtórne uszkodzenia mózgu, wywołane przez krwawienia śródczaszkowe, niedotlenienie komórek mózgowych i pourazowe obrzmienie mózgu. Przypuszczalnie ok. 10-20% z tych pacjentów można uratować właściwym leczeniem na miejscu wypadku, w czasie transportu do szpitala i w izbie przyjęć.

Ten cel można osiągnąć tylko wtedy, gdy wyszkolony i doświadczony personel dostatecznie wcześnie wdroży lub będzie kontynuował intensywne leczenie. Ponieważ pierwotnych uszkodzeń mózgu, poniesionych w trakcie i bezpośrednio po urazie, nie da się wyleczyć, należy nakierować postępowanie wstępne przede wszystkim na zapobieganie powstawaniu wtórnych uszkodzeń mózgu z powodu niedostatecznego pierwotnego zaopatrzenia.

5.1    Podział urazów

5.1.1    Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe

Należą tu wszystkie uszkodzenia, przy których opona twarda zostaje otwarta. Najczęstszymi przyczynami są penetrujące rany zadane bronią palną lub białą. Otwarte rany przebiegają z dużym ryzykiem zakażenia mózgu i opon mózgowych.

5.1.2    Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe

Są to urazy mózgu, przy których opona twarda zostaje nieuszkodzona. Mogą przebiegać bez złamania czaszki lub z jej złamaniem. Wyróżnia się następujące stopnie ciężkości urazu:

- Uraz czaszkowo-mózgowy pierwszego stopnia (wstrząśnienie mózgu): Nie stwierdza się

żadnych uszkodzeń tkanki mózgowej. Początkowo występuje krótka utrata przytomności.