larsen1320

1320 III Anestezjologia specjalistyczna

2.8.4 Postępowanie w przypadku

tętniaka rozwarstwiającego typu III (aorta zstępująca)

Zabieg operacyjny. Tętniaki rozwarstwiające aorty zstępującej wycina się, a dany odcinek zastępuje się protezą. Do operacji wykonuje się lewostronną torakotomię.

Podczas resekcji aorta powinna zostać zaciśnięta dystalnie i proksymalnie w stosunku do uszkodzonego segmentu.

Zaciśnięcie aorty

Zaciskanie aorty jest momentem krytycznym, ponieważ może wywołać dwa niebezpieczne powikłania:

-    przeciążenie lewej komory serca, aż do wystąpienia niewydolności lewokomorowej,

-    deficyt ukrwienia dolnej połowy ciała.

Niewydolność lewej komory serca. Na skutek za-klemowania aorty' zstępującej powstaje ciężkie nadciśnienie w jej proksymalnym odcinku i znaczne przeciążenie lewej komory'. Może to szybko doprowadzić do dekompensacji serca, w przypadku gdy nie zostaną zastosowane w celu jej odciążenia żadne mechaniczne lub farmakologiczne środki zaradcze. Dekompensacja objawia się jako: ostre poszerzenie lewej komory z jej niewydolnością jako pompy, niedomykalność mitralna, obrzęk płuc, a także ewentualnie migotanie komór. Oprócz tego może wystąpić krwawienie śródmózgow'e oraz wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, jeśli nadmierny wzrost ciśnienia w proksymalnym odcinku aorty' zostanie przeniesiony na krążenie mózgowe.

Deficyt ukrwienia dolnej połowy ciała. W przypadku niewystarczającego krążenia obocznego może dojść do niedostatecznego ukrwienia dolnej połowy ciała z następowymi uszkodzeniami, szczególnie w obrębie rdzenia kręgowego i nerek. Należy pamiętać, że przepływ krwi przez krążenie oboczne do dolnych partii ciała odbywa się pod wpływem siły grawitacji, a więc w okresie zakle-mowania aorty niezbędne jest wystarczająco wysokie ciśnienie perfuzyjne. Poprzez podawanie nitroprusydku sodu lub nitrogliceryny w celu odciążenia lewej komory przy proksymalnym nadciśnieniu, może dojść do ograniczenia przepływu obocznego i zwiększenia niebezpieczeństwa niedokrwienia. Z niedokrwiennym uszkodzeniem rdzenia kręgowego należy się liczyć szczególnie

wtedy, gdy okres zaciśnięcia aorty przedłuża się I (> 30 min), trzeba również brać pod uwagę możli- I wość wystąpienia pooperacyjnej niewydolności I nerek.

Metody odciążania lewej komory. Sposoby me- l chanicznego odbarczania lewej komory i możli- 1 wość utrzymania przepływu krwi do dolnej polo- | wy ciała są dyskusyjne: niektórzy chirurdzy w celu odciążenia serca wykonują zwykłe zaciśnięcie aorty stosując przy tym środki farmakologiczne I (wlew wazodylatatora), inni preferują założenie sztucznego bypassu (pomostu), aby uniknąć opisanych wyżej powikłań. Przepływ krwi przez naczynia górnej części ciała odbywa się bezpośrednio za pomocą serca, natomiast dolna część ciała perfundowana jest przez sztuczny bypass. Jednocześnie można zastosować trzy metody działania: bypass udowo-udowy, bypass przedsionkowo--udowy i shunt Gotta (zob. ryc. 47.2a-d).

►    W przypadku bypassu udowo-udowego krew jest prowadzona z żyły udowej do oksygenatora urządzenia do krążenia pozaustrojowego i po wymianie gazowej wpompowywana jest z powrotem do tętnicy udowej.

►    Przy stosowaniu bypassu przedsionkowo--udowego, formy bypassu lewej części serca, nakłuwa się lewy przedsionek i kieruje arteria-lizowaną krew do, służącego jako rezerwuar, oksygenatora urządzenia do krążenia pozaustrojowego i za pomocą pompy rolkowej ponownie wpompowuje się ją do tętnicy udowej. Wielkość przepływu 25-40 ml/kg/min przez bypass uważa się za klinicznie wystarczający, aby znormalizować ciśnienie w aorcie w odcinku proksymalnym i zagwarantować wystarczająco wysokie ciśnienie perfuzyjne w obszarze dystalnym. Wypompowanie zbyt dużej objętości krwi z lewego przedsionka prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego.

►    W przypadku shuntu Gotta wprowadza się pro-ksymalny koniec heparynizowanego, elastycznego, poliwinylowego przewodu do lewej tętnicy podobojczykowej lub do aorty wstępującej, a drugi koniec dystalnie od tętniaka do aorty. Pacjentowi nie podaje się heparyny.

Stosowanie czasowego shuntu jest jednak problematyczne: częstość występowania niedokrwiennych uszkodzeń rdzenia kręgowego w czasie zwykłego zaciśnięcia aorty wynosi 2,3%, a w przypadku zastosowania czasowego shuntu - 2,5%. Wielu operatorów zgadza się jednakże z tym, że w razie dłużej trwającego zamknięcia aorty - powyżej 30