larsen1186

1186 lii Anestezjologia specjalistyczna

W okresie pooperacyjnym pacjenta układa się w łóżku z uniesioną górną częścią ciała.

Zabiegom w obrębie tylnego dołu czaszki towarzyszą często zaburzenia funkcji dolnych nerwów czaszkowych. Jeśli problem dotyczy nerwów IX, X lub XI, należy się liczyć z zaburzeniami połykania, osłabieniem odruchów krtaniowych i zagrożeniem drożności górnych dróg oddechowych. Tego typu pacjenci nie powinni być ekstu-bowani w początkowym etapie, dopóki nie ustąpią powyższe zaburzenia (zwykle po 1-2 dniach).

Niektórzy pacjenci muszą być wentylowani mechanicznie w okresie pooperacyjnym; dotyczy to szczególnie pacjentów po operacji nerwiaków nerwu słuchowego.

4.1.8 Powikłania pooperacyjne

Do najważniejszych powikłań po zabiegach w obrębie tylnego dołu czaszki zalicza się:

-    nadciśnienie tętnicze,

-    obrzęk, krwiak lub zawał pnia mózgu,

-    reakcje gorączkowe,

-    owrzodzenia śluzówki żołądka i jelit,

-    uszkodzenie nerwów czaszkowych,

-    przetrwałe wodogłowie,

-    przetoki płynowe,

-    aseptyczne i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Pooperacyjny wzrost ciśnienia tętniczego po zabiegach w obrębie tylnego dołu czaszki nie należy do rzadkości. Wymaga natychmiastowego leczenia, co pozwala uniknąć krwawień czy udarów krwotocznych pnia mózgu. Jeśli analgetyki okazują się nieskuteczne, konieczne jest użycie szybko działających leków rozszerzających naczynia. Należy jednak bezwzględnie unikać spadków ciśnienia tętniczego lub niedociśnienia.

Obrzęk, krwiak i zawał pnia mózgu oraz móżdżku są, z powodu bliskości ośrodków krążenia i oddychania, szczególnie niebezpiecznymi powikłaniami, które wymagają dużej uwagi w okresie pooperacyjnej intensywnej terapii. Objawy kliniczne u dotychczas przytomnego pacjenta są następujące:

-    nagła utrata świadomości,

-    bradykardia i nadciśnienie,

-    nieregularne oddychanie albo bezdech. Postępowanie doraźne: reintubacja z wentylacją kontrolowaną oraz rewizja jamy czaszki w celu odbarczenia ucisku.

Reakcje gorączkowe do ok. 39°C często występują po zabiegach w tylnym dole czaszki. Prawdopodobnie wyzwalane są przez krew przedostającą się do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Owrzodzenia żołądka i jelit po operacjach w obrębie tylnego dołu czaszki mogą się pojawiać częściej w porównaniu z innymi zabiegami śród-czaszkowymi i są skutkiem manipulacji w pobliżu nerwów czaszkowych i pnia mózgu. Korzystne działanie wykazuje terapia steroidami kory nadnerczy.

Uszkodzenia nerwów czaszkowych mają szczególne znaczenie we wstępnej fazie pooperacyjnej, jeśli dochodzi do upośledzenia połykania i odruchów obronnych dróg oddechowych (zob. wyżej). Uszkodzenia nerwu twarzowego i nerwu trójdzielnego mogą prowadzić do porażenia powiek oraz zaniku odruchu rogówkowego ze zniesieniem zamykania powiek, co rodzi niebezpieczeństwo wysychania gałki ocznej.

Przetrwałe wodogłowie pojawia się wówczas, gdy w trakcie operacji nie udało się przywrócić przepustowości dróg przepływu płynu mózgowo--rdzeniowego. W celu kompensacji blokady niezbędne jest operacyjne wytworzenie przetoki płynowej.

Przetoki płynowe powstają zwykle w następstwie niepełnego zamknięcia opony twardej oraz podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego.

4.2 Tętniaki naczyń mózgowych

Tętniaki są ograniczonymi poszerzeniami tętnic mózgowych o workowatym lub wrzecionowatym kształcie, które pękają u 15-20 pacjentów na 100 000 prowadząc do krwawień podpajęczy-nówkowych. Najczęściej dotyczą ludzi w wieku 40-60 lat, w 60% kobiet.

Tętniaki pojawiają się prawie wyłącznie w miejscach rozwidlenia lub rozgałęzienia naczyń. Krwawienia dotyczą przede wszystkim tętniaków przedniej części koła Willisa oraz tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej głównych odgałęzień.

4.2.1 Objawy kliniczne

Pęknięcie tętniaka powoduje wystąpienie objawów krwawienia podpajęczynówkowego; docho-