larsen1306

1306 III Anestezjologia specjalistyczna

Przebieg pooperacyjny:

-    we wczesnej fazie obserwuje się często zaburzenia krążeniowo-oddechowe,

-    początkowo niezbędne jest podawanie leków działających inotropowo dodatnio,

-    oprócz zespołu małego rzutu należy się liczyć z możliwością wystąpienia zaburzeń przewodnictwa,

-    najczęściej konieczna jest wentylacja mechaniczna do drugiej doby po operacji; wiele dzieci wymaga zastosowania CPAP przed odłączeniem respiratora.

8.4.12 Przełożenie dużych pni tętniczych

Najczęstszą postacią przełożenia dużych pni tętniczych jest forma D, która charakteryzuje się następującymi cechami:

-    aorta odchodzi z przedniej, anatomicznie prawej komory,

-    tętnica płucna odchodzi z tylnej, anatomicznie lewej komory,

-    odpowiednio więc aorta leży z przodu i na prawo w stosunku do leżącej z tylu i na lewo tętnicy płucnej.

Zawsze występują krótkie połączenia wewnątrz.-sercowe. Warunki patofizjologiczne są skomplikowane. Najczęściej stwierdza się przeciek między-przedsionkowy. Wysycenie krwi tętniczej tlenem zależy przede wszystkim od wielkości anatomicznego przecieku z lewa na prawo; przeciek ten odpowiada efektywnemu obwodowemu przepływowi krwi, natomiast anatomiczny przeciek z prawa na lewo odpowiada efektywnemu przepływowi płucnemu. Przy dobrym mieszaniu się krwi wysycenie krwi tętniczej tlenem jest tym wyższe, im większy jest przepływ krwi przez krążenie płucne.

Przebieg operacji. Często wykonuje się najpierw zabieg paliatywny, aby poprawić przepływ krwi przez krążenie płucne.

Do najważniejszych operacji korekcyjnych należą:

-    operacja Mustarda,

-    operacja Senninga i jej modyfikacje,

-    operacja Rastellego,

-    przełożenie dużych naczyń (tzw. operacja switch).

W operacji Mustarda krew kieruje się z poziomu przedsionków przez sztuczny kanał w taki sposób, że lewa komora pompuje krew żylną przez tętnicę płucną do krążenia płucnego, a prawa komora krew tętniczą do krążenia systemowego. Operacja przeprowadzana jest w krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hipotermii, a u bardzo małych dzieci także w głębokiej hipotermii z całkowitym zatrzymaniem krążenia.

Operacja Senninga. W operacji tej przekierowuje się przepływ krwi na poziomie przedsionków. Po rozpoczęciu krążenia pozaustroj owego nacina się prawy przedsionek i przyszywa przegrodę między-przedsionkową między ujściami lewych żył płucnych i zastawką mitralną. Następnie nacina się lewy przedsionek z tyłu za bruzdą międzyprzedsion-kową. Tutaj przyszywa się ścianę prawego przedsionka i w taki sposób powstaje nowe ujście żył płucnych do prawego przedsionka. W dalszej kolejności następuje przyszycie płata prawego przedsionka, tak że krew z żył głównych płynie przez zastawkę mitralną do lewej komory, a stąd wypływa przez tętnicę płucną. Reszta prawego przedsionka w miejscu nacięcia zostaje tak przyszyta z tyłu bruzdy międzyprzedsionkowej, że krew z żył płucnych przez sztucznie wytworzoną przestrzeń poniżej powiększonej ściany prawego przedsionka płynie przez zastawkę trójdzielna do prawej komory i stąd do aorty.

Przy operacji Rastellego krew przekierowana jest na poziomie komór, tak że lewa komora tłoczy krew tętniczą do aorty, a prawa komora krew żylną przez przewód zaopatrzony w zastawkę do krążenia płucnego.

Znieczulenie: takie same zalecenia, jak przy znieczuleniu dzieci z siniczymi wadami serca.

8.4.13 Zarośnięcie zastawki trójdzielnej

W tej wadzie nie ma żadnego bezpośredniego połączenia między prawym przedsionkiem a prawą komorą. Krew żylna musi płynąć przez otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej do lewego przedsionka. Tutaj miesza się z krwią napływającą przez żyły płucne.

Przebieg operacji. Najczęściej w pierwszej kolejności konieczne jest wykonanie zabiegów paliatywnych. Najbardziej przydatną do korekcji wady jest operacja Fontana.

Operacja Fontana. Przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego zespala się koniec-do-boku górną żyłę główną z dystalnym końcem prawej tętnicy płucnej; następnie dokonuje się zespolenia ko-