larsen1280

1280 III Anestezjologia specjalistyczna

^ Jeżeli pacjent nie reaguje na laryngoskopię zwyżką ciśnienia tętniczego, wówczas wykonuje się intubację dotchawiczą przez usta. Intubacja przez nos, ze względu na ryzyko krwawienia może być wykonywana tylko w wybranych przypadkach.

Kolejno zakłada się cewnik 3-s'wiatlowy przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną.

^ W razie istnienia wskazań zakłada się cewnik do tętnicy płucnej także przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą.

^ Założyć do żyły jeszcze jedną kaniulę o dużym przekroju.

^ Następnie zakłada się cewnik do pęcherza moczowego i sondy do pomiaru temperatury, ewentualnie sondę do żołądka.

^ Ułożyć pacjenta do stemotomii pośrodkowej.

^ Podłączyć strzykawkę automatyczną z propo-folem: dawka 2-3 mg/kg/godz. zapewnia u większości chorych odpowiedni poziom snu.

Gdy bodźce bólowe przestają działać, spada zapotrzebowanie pacjenta na anestetyki i można wówczas zaobserwować niewielkie spadki ciśnienia tętniczego wywołane uprzednio podanymi lekami. Aby temu zapobiec należy przede wszystkim zmniejszyć dawki środków rozszerzających naczynia oraz anestetyków wziewnych.

Niewielkie spadki ciśnienia tętniczego wstępnie leczone są obniżeniem głowy lub uniesieniem kończyn dolnych. Jeżeli pacjent nie reaguje na te metody wystarczająco, wówczas ostrożnie, miareczkując rozpoczyna się wlew leków obkurczają-cych naczynia krwionośne. Należy pamiętać, że:

Przedawkowanie leków obkurczających naczynia może prowadzić do niekontrolowanego wzrostu ciśnienia tętniczego.

Leki o działaniu inotropowym, np. dopaminę,

podaje się wówczas, gdy spadek ciśnienia tętniczego wywołany jest obniżoną kurczliwością mięśnia sercowego.

4.3 Prowadzenie znieczulenia do momentu włączenia maszyny płuco-serce

► Znieczulenie można podtrzymywać remifentany-lem i propofolem lub sufentanylem i propofolem jako TIVA. Przy silniejszej stymulacji, np. przecięciu mostka, dawka remifentanylu musi być najczęściej zwiększona do 0,5 Ug/kg/min, podczas gdy dawka propofolu 2-3 mg/kg/godz. może zostać utrzymana. Jeżeli stosowana jest kombinacja propofolu i sufentanylu, wówczas wystarczają dawki 1-2 pg sufentanylu/godz. i 2-3 mg/kg/godz. propofolu. Stosowanie podtlenku azotu nie jest konieczne, zmniejsza on jednak zapotrzebowanie na inne środki. W przypadku zaburzeń funkcji komór serca oraz nadciśnienia płucnego nie można stosować podtlenku azotu.

►    Zwiotczenie mięśni uzyskuje się przez podanie rokuronium.

►    Zapotrzebowanie na utrzymanie objętości krwi krążącej uzyskuje się podając roztwory elektrolitów w dawce 3-4 ml/kg/godz.

►    Podczas znieczulenia powinno się prowadzić normowentylację. Należy często wykonywać badanie gazometryczne krwi tętniczej.

W praktyce trzeba pamiętać:

►    Najsilniejsze bodźce chirurgiczne towarzyszą nacięciu skóry, przecięciu mostka oraz preparowaniu dużych naczyń. W tych fazach operacji zapotrzebowanie na anestetyki jest największe.

►    Wzrost ciśnienia krwi i/lub tachykardia zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, dlatego należy ich unikać.

►    Znieczulenie z zastosowaniem skojarzenia remifentanylu i propofolu najczęściej wystarcza do uzyskania odpowiedniej stabilizacji układu krążenia nawet przy najsilniejszej stymulacji chirurgicznej. Nie zawsze natomiast wystarcza do tego celu skojarzenie propofolu z fentanylem lub sufentanylem. Wówczas przy zwyżkach ciśnienia tętniczego i/lub tachykardii można włączyć do leczenia wazodylatatory, krótko działające leki 3-adrenolityczne (np. esmolol) lub anestetyki wziewne.

4.4 Podłączenie pacjenta

do maszyny płuco-serce

Po otwarciu osierdzia operator zakłada podwiązki na żyłę główną dolną i górną. Następnie podaje się 300 j.m./kg heparyny do cewnika założonego do żyły centralnej. Przez nacięcie prawego przedsionka wprowadza się kaniule do żyły czczej górnej i dolnej lub tylko dren przesionkowy. Z kaniul tych płynie potem krew do maszyny płuco-serce. Następnie zakłada się kaniulę do aorty wstępującej, przez którą tłoczy się z powrotem natlenioną