larsen1412

1412 III Anestezjologia specjalistyczna

wszystkich pacjentów jest korzystne, może nawet zwiększać okolooperacyjną zachorowalność i śmiertelność. Istnieje natomiast zgodność co do tego, że istotne odchylenia od normy występujące w okresie przedoperacyjnym, takie jak np. ciężkie zaburzenia czynności układu oddechowego i krążenia, niedokrwistość, hiperglikemia czy znaczne odwodnienie, powinny zostać wystarczająco wyrównane jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu, według niektórych autorów nawet wówczas, jeżeli z tego powodu zabieg musi być przesunięty i nie może być wykonany w dniu wypadku.

3.2.3 Wybór metody znieczulenia: znieczulenie ogólne, podpajęczynówkowe czy zewnątrzoponowe?

Znieczulenie miejscowe, zwłaszcza znieczulenie podpajęczynówkowe (także jednostronne), przez wielu anestezjologów uważane jest za najkorzystniejsze do leczenia operacyjnego złamań stawu biodrowego. Jego korzyściami są:

-    niewielka śródoperacyjna utrata krwi,

-    osłabienie reakcji stresowej spowodowanej urazem i operacją,

-    mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Nie wykazano natomiast korzystnego wpływu znieczulenia podpajęczynówkowego na stan umysłowy pacjentów w okresie pooperacyjnym. Po zabiegach z powodu złamań w stawie biodrowym stany splątania w okresie pooperacyjnym występują z taką samą częstością po znieczuleniu zarówno regionalnym, jak i ogólnym.

Za istotne czynniki ryzyka stanów splątania w okresie pooperacyjnym uważane są występujące już wcześniej u pacjenta zaburzenia psychiczne oraz przyjmowanie leków wykazujących działanie antycholinergiczne, np. różne leki psychotropowe. Zawsze jednak w przypadkach splątania w okresie pooperacyjnym należy brać pod uwagę hipoksję!

Wpływ postępowania anestezjologicznego na śmiertelność. Pomimo niewątpliwych korzyści znieczulenia regionalnego w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym nie wykazano istotnych różnic wpływu obu metod znieczulenia na śmiertelność okolooperacyjną. W 5 z 7 badań prospektywnych randomizowanych (wprawdzie przeprowadzonych na małych grupach pacjentów) nie wykazano różnic w śmiertelności wczesnej i późnej pomiędzy znieczuleniem ogólnym i regionalnym wykonywanym do zabiegów z powodu złamań w stawie biodrowym. Także w dwóch niedawno przeprowadzonych badaniach prospektywnych na grupach liczących po więcej niż 500 pacjentów nie stwierdzono różnic we wczesnej i późnej śmiertelności pomiędzy znieczuleniem podpajęczynówkowym a znieczuleniem ogólnym. Raczej zaznaczał się tutaj wyraźny związek pomiędzy śmiertelnością a wcześniej występującymi u pacjenta chorobami i/lub powikłaniami pooperacyjnymi.

Systematyczny przegląd piśmiennictwa prowadzony przez Cochrane Collaboration w roku 2000 wykazał, że w większości badań oceniających przeżycie pacjentów zarówno po znieczuleniu podpajęczynówkowym/ze-wnątrzoponowym, jak i po znieczuleniu ogólnym uzyskano podobne wyniki. W przypadku znieczulenia regionalnego można było wykazać (graniczne wartości statystyczne) mniejszą śmiertelność wczesną (1 miesiąc); w trzymiesięcznej śmiertelności nie stwierdzono różnic, chociaż nie można było wykluczyć możliwości istotnego klinicznie zmniejszenia śmiertelności. Niemożliwe natomiast było wyciągnięcie wstecznych wniosków dotyczących późnej śmiertelności (1 rok). Wszystkie badania, które oceniano w przeglądzie Cochrane Collaboration, wykazywały braki metodyczne.

3.2.4 Zwalczanie bólu pooperacyjnego

Początkowo prowadzone jest pozajelitowo, a następnie analgetykami podawanymi doustnie. Często poleca się także różne rodzaje blokad nerwowych z zastosowaniem środków znieczulających miejscowo.

W tym przypadku systematyczne przeglądy piśmiennictwa przeprowadzane przez Cochrane Collaboration wykazały, że: poddane ocenie badania są za małe, a stosowane blokady nerwowe zbyt różne, aby moc wyciągać z tego wnioski wykazujące korzyści blokad nerwowych nad innymi metodami leczenia przeciwbólowego. Zdaniem badaczy z Cochrane Collaboration konieczne są dalsze badania prowadzone na większych grupach pacjentów i z dokładniejszymi danymi dotyczącymi ich przeżycia.