larsen1294

1294 III Anestezjologia specjalistyczna

to przede wszystkim do chorych z przewlekłą niewydolnością lewokomorową.

Działanie anestetyków rozszerzające naczynia oraz inotropowo ujemne upośledza znacznie funkcję mięśnia sercowego w stenozie aortalnej.

Premedykacja. U pacjentów z niewydolnością lewego serca sedacja nie powinna być zbyt silna, ponieważ na skutek rozszerzenia naczyń mogą się obniżyć: lewokomorową objętość końcoworozkur-czowa, ciśnienie skurczowe oraz objętość wyrzutowa. Należy także unikać hipowentylacji spowodowanej zbyt silną premedykacją.

Wybór anestetyków. Do wprowadzenia do znieczulenia najczęściej jest stosowany etomidat, który ma niewielki wpływ na układ krążenia; do podtrzymywania znieczulenia nadają się opioidy, np. remifentanyl.

Anestetyki wziewne, jak: halotan, enfluran, izo-fluran, desfluran i sewofluran, ze względu na swe ujemne działanie inotropowe nie powinny być stosowane przy ciężkiej stenozie aortalnej.

Wprowadzenie do znieczulenia. Można je przeprowadzić zgodnie z zasadami podanymi w pkt 4.2. Ból dławicowy przed rozpoczęciem znieczulenia leczy się wstępnie podaniem tlenu przez maskę. Nitrogliceryna nie jest lekiem bezpiecznym, zwłaszcza gdy dławica piersiowa została wywołana częstoskurczem nadkomorowym lub zatokowym. Jeżeli jednak wzrosło LVEDP, to nitrogliceryna może znosić objawy dusznicy bolesnej.

Cewnik w tętnicy płucnej. Pacjenci ze stenozą aortalną są zagrożeni zaburzeniami rytmu, zwłaszcza komorowymi; wprowadzanie cewnika do tętnicy płucnej może spowodować zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu.

Rytm zatokowy. W stenozie aortalnej dostateczne wypełnienie komory zależy od prawidłowej kurcz-liwości przedsionka, dlatego w tej wadzie niezbędne jest utrzymanie rytmu zatokowego. Należy więc korygować czynniki usposabiające do aryt-mii, szczególnie hipokalicmię (naparstnica!).

Częstoskurcz nadkomorowy powinno się leczyć w sposób zdecydowany, stosując kardiowersję, także bezpośrednio przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego.

Rytm zatokowy w stenozie aortalnej powinien być również utrzymywany w określonych granicach.

Wartości graniczne rytmu zatokowego w stenozie aortalnej:

-    ciężkie bradykardie (< 45 min) prowadzą do spadku objętości minutowej serca i należy ich unikać,

-    ciężkie tachykardie zwiększają zużycie tlenu przez mięsień sercowy i upośledzają podwsier-dziowy przepływ krwi; należy także ich unikać.

Zwyżki ciśnienia tętniczego mogą zmniejszać różnicę ciśnień po obu stronach zastawki i prowadzić do spadku pojemności minutowej serca. Jeżeli skutkiem tego jest pogorszenie stanu chorego, należy ostrożnie prowadzić terapię lekami rozszerzającymi naczynia. Nadaje się do tego nitroprusydek sodu.

Spadek ciśnienia tętniczego może spowodować zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia wieńcowe i mózgowe oraz prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego i mózgu.

6.6 Przerostowa kardiomiopatia zaciskająca

6.6.1    Patofizjologia

W chorobie tej dochodzi do przerostu przegrody międzykomorowej i mięśnia tylnej ściany lewej komory. Charakterystyczna jest zmniejszona rozciągliwość lewej komory i zwężenie drogi wypływu krwi. Wraz z narastającym zwężeniem w środkowej i późnej fazie skurczu pojawia się gradient ciśnień między komorą a aortą. Przepływ krwi zmniejsza się, droga wypływu zwęża się coraz bardziej.

6.6.2    Leczenie chirurgiczne

Pacjenci ze znacznym zwężeniem, niereagujący zadowalająco na leczenie P-adrenolityczne poddawani są zabiegowi operacyjnemu. W czasie operacji stosuje się krążenie pozaustrojowe i wycina się część zmienionej przegrody.

6.6.3    Zasady prowadzenia znieczulenia

Gradient ciśnień i zwężenie drogi wypływu rosną przy: