larsen1200

1200 III Anestezjologia specjalistyczna

mo że jest to guz łagodny histologicznie, w wyniku szybkiego wzrostu doprowadza do ucisku struktur sąsiadujących, jak podwzgórze, skrzyżowanie wzrokowe i przysadka mózgowa, i w konsekwencji do narastających zaburzeń neurologicznych i śmierci. Według umiejscowienia rozróżnia się guzy siodłowe, przedwzrokowe i zawzrokowe. Guzy siodłowe objawiają się bólami głowy i zaburzeniami endokrynologicznymi, guzy położone przed skrzyżowaniem wzrokowym - zaburzeniami widzenia, zaś położone za skrzyżowaniem - objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, jak również wodogłowiem. Guz należy usunąć operacyjnie w całości (z prawego dojścia czołowego); udaje się to u ok. 65% pacjentów. Specyficzne aspekty znieczulenia przy operacjach czaszkogardlaka:

-    ukierunkowana ocena przedoperacyjna: wodogłowie? zaburzenia endokrynologiczne? konieczność substytucji hormonalnej w okresie przedoperacyjnym?;

-    ułożenie pacjenta;

-    dostęp czołowy, który zapewnia optymalne zmniejszenie objętości mózgu;

-    niedoczynność przysadki;

-    moczówka prosta, czasami już w okresie przedoperacyjnym, prawie zawsze śród- i pooperacyjna; należy uzupełniać utratę płynów z moczem, w razie potrzeby podać wazopresynę;

-    podwyższone zapotrzebowanie na insulinę;

-    hipertermia;

-    drgawki pooperacyjne;

-    można się spodziewać pooperacyjnej niewydolności nadnerczy, dlatego podaż kortykoidów rozpoczyna się jeszcze przed operacją;

-    pooperacyjna substytucja hormonów tarczycy i hormonu wzrostu.

4.9.6 Zabiegi w obrębie tylnego dołu czaszki

Do najczęstszych guzów tylnego dołu czaszki należą: rdzeniak, gwiaździak móżdżku, glejak pnia mózgu i wyściółczak. Klinicznie objawiają się najczęściej jako wodogłowie z typowymi objawami. Postępowanie i możliwe powikłania w trakcie zabiegów w tylnym dole czaszki są podobne do opisanych u dorosłych. Operacje przebiegają najczęściej w ułożeniu na brzuchu, następnie w pozycji siedzącej i na koniec w ułożeniu na boku.

Do ułożenia na brzuchu intubuje się dzieci przez nos, ta droga umożliwia pewne umocowanie rurki, bez niebezpieczeństwa jej zagięcia. Znieczulenie ogólne i monitorowanie odpowiadają opisanemu postępowaniu standardowemu.

W pozycji siedzącej istnieje ryzyko zatoru powietrznego (zob. pkt 4.1.5).

4.9.7    Leczenie chirurgiczne padaczki

Operacyjne wycięcie ogniska padaczkowego u starszych dzieci może być wykonane w neuro-leptanalgezji, u młodszych natomiast konieczne jest znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą. Podczas zabiegu dziecko powinno zachować zdolność do współpracy oraz możliwość mówienia. Należy unikać leków, które w sposób znaczący wpływają na EEG. O ile dziecko pod wpływem sedacji jest w stanie to tolerować, można założyć rurkę nosowo-gardłową i podawać przez nią tlen. Straty krwi, do których może dojść, są trudne do oszacowania, należy więc zwracać na to szczególną uwagę.

4.9.8    Operacje przedwczesnego zarastania szwów czaszkowych

Są to przypadki przedwczesnego skostnienia jednego lub wielu szwów czaszkowych. Połowa wszystkich synostoz dotyczy szwu strzałkowego, w ten sposób powstaje tzw. scaphocephalus. Czaszka jest długa, wąska, w okolicy czołowej mocno uwypuklona i wygląda jak odwrócone canoe.

Obustronne zamknięcie szwu wieńcowego prowadzi do brachycephalus lub pyrgocephalus: czaszka jest wysoka i szeroka, podstawa czaszki zazwyczaj krótka i poszerzona, oczodoły często niedorozwinięte (choroba Crouzona). Najczęściej współistnieją inne wady wrodzone. Przy jednostronnym zarośnięciu szwu wieńcowego, czaszka jest asymetryczna, część czołowa zmienionej strony silnie spłaszczona, łuki oczodołu zniekształcone (wykrzywione do góry i na zewnątrz), szpara powiekowa wydaje się szersza (plagiocephalus).

W przypadku zamknięcia szwu czołowego czaszka podobna jest do dzioba statku, korekcja jest konieczna w nielicznych przypadkach.

Zamknięcie wszystkich szwów prowadzi do czaszki szpiczastej lub oxycephalus z kostnym garbem w okolicy ciemiączka wielkiego i upośledzonym rozwojem mózgu.

Operacja. Korekcja chirurgiczna polega najczęściej na kraniotomii linearnej, tzn. rozdzieleniu kości czaszki wzdłuż skostniałego szwu; cięcie prowadzi się przez obydwa szwy wieńcowe, szwy ciemieniowe, szew strzałkowy, albo cięciem mistrzowskim. Do tego rodzaju zabiegów dziecko układa się zazwyczaj na plecach, a głowę opiera na poduszce w kształcie