larsen1410

1410 III Anestezjologia specjalistyczna

stosować ze szczególną ostrożnością, aby nie doprowadzić do niebezpiecznego spadku mózgowego cis'nienia perfuzyjnego.

Ketamina, po podaniu dożylnym dawki do indukcji znieczulenia, zwiększa przepływ krwi przez mózg oraz ciśnienie śródczaszkowe, nie powinna więc być stosowana.

Podtrzymanie znieczulenia. U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym znieczulenie podtrzymywane jest najczęściej opio-idami (np. fentanylem) w skojarzeniu z anestety-kiem dożylnym (np. propofolem). Anestetyki wziewne łącznie z podtlenkiem azotu nie powinny być stosowane u tych pacjentów, gdyż przez działanie rozszerzające naczynia mózgowe zwiększają śródczaszkową objętość krwi oraz ciśnienie śródczaszkowe. Natomiast w lżejszych urazach cza-szkowo-mózgowych można stosować takie anestetyki wziewne jak izofluran, jeżeli pacjent po zakończeniu zabiegu ma być ekstubowany (zob. rozdz. 41).

Leczenie płynami. Także w przypadku urazów czaszkowo-mózgowych należy dążyć do normo-wolemii. Ograniczanie podaży płynów celem utrzymania „na sucho” mózgu jest już poglądem przestarzałym, natomiast nadmierna ich podaż wzmaga obrzęk mózgu. Celem uzupełniania płynów nie należy stosować roztworów, które zmniejszają osmolamość osocza, gdyż sprzyjają one rozwojowi obrzęku mózgu. W związku z tym nie powinno się podawać hipotonicznych roztworów krystaloidów, takich jak 5% glukoza, roztwór mle-czanowy Ringera lub 0,45% NaCl. Płynami z wyboru są izotoniczne roztwory NaCl, zmodyfikowane roztwory Ringera oraz koloidy.

Wentylacja. Podczas zabiegu u wszystkich pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym prowadzony jest oddech zastępczy kontrolowany. Kontrolowana hiperwentylacja, wcześniejszy standard postępowania u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, obecnie oceniana jest krytycznie, gdyż wywołany przez nią skurcz naczyń mózgowych może prowadzić do niedokrwienia mózgu. Natomiast PEEP o wartościach 5-10 cmH₂0 uważany jest za bezpieczny.

Śródoperacyjne obrzmienie mózgu, tworzenie się przepukliny w miejscu operowanym. U podstaw tych niebezpiecznych powikłań pozostają m.in. następujące czynniki wywołujące:

-    niewłaściwe ułożenie pacjenta,

-    upośledzenie odpływu żylnego wywołane uciskiem,

-    wodogłowie spowodowane krwawieniem do komór mózgu,

-    drugostronny krwiak śródmózgowy,

-    nadmierna podaż płynów, hiponatremia,

-    hiperkapnia,

-    hipoksja,

-    krwiak opłucnej,

-    wysokie ciśnienie śródbrzuszne,

-    zagięcie rurki intubacyjnej,

-    za wysokie ciśnienia w drogach oddechowych.

Przede wszystkim należy usunąć czynniki wywołujące. Do uzupełniających metod postępowania należą: powtórna iniekcja tiopentalu (uwaga: działanie inotropowo ujemne!), mannitol, kontrolowana hiperwentylacja.

Niedociśnienie tętnicze, wstrząs. U człowieka dorosłego znaczna hipowolemia lub wstrząs krwotoczny nigdy nie są wywołane samym krwawieniem śródczaszkowym. Dlatego w takich przypadkach natychmiast należy szukać innego źródła krwawienia. Zdecydowanie trzeba zapobiegać dłużej trwającemu niedociśnieniu. aby nie doprowadzić do wtórnego uszkodzenia mózgu. Należy dążyć do utrzymania prawidłowego średniego ciśnienia tętniczego, wynoszącego ok. 90 mmHg, lub wystarczającego mózgowego ciśnienia perfuzyjnego o wartości co najmniej 65 mmHg. Jeżeli pacjent nie odpowiada natychmiast na podaż płynów, wówczas należy podnieść średnie ciśnienie tętnicze przez zastosowanie wazopresorów.

Zakończenie znieczulenia ogólnego. Po zakończeniu operacji u pacjentów z urazem czaszkowo--mózgowym kontynuowane jest znieczulenie ogólne oraz prowadzony jest kontrolowany oddech zastępczy. W takich warunkach pacjent jest transportowany na oddział intensywnej terapii. Podczas transportu niezbędny jest ciągły nadzór mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, oksygenacji (pulsoksymetr) oraz wentylacji (kapnometr), a jeżeli jest to możliwe - także ciśnienia śródczaszko-wego. Należy przy tym unikać kaszlu, parcia i zwyżek ciśnienia tętniczego, gdyż w takich warunkach może dojść do wyzwolenia krwawień śródczaszkowych. Do zwalczania zwyżek ciśnienia tętniczego nadaje się esmolol, a dodatkową se-dację można uzyskać podaniem barbituranów, np. tiopentalu.