larsen1342

1342 III Anestezjologia specjalistyczna

(przeważnie 2-3 mg/kg/godz., a w przypadku stosowania podtlenku azotu jeszcze mniejszych). Jeżeli to konieczne, można takie znieczulenie uzupełnić silnym opioidem, np. fentanylem lub remi-fentanylem.

Zwiotczenie mięśni. Najczęściej 0,25% bupiwaka-ina nie wywołuje pełnego zwiotczenia chirurgicznego, wskutek czego nie można wykluczyć parcia podczas operacji. Dlatego pacjent na początku musi zostać zwiotczony w zwykły sposób. Dawki powtórne - jeżeli w ogóle są potrzebne - mogą być zredukowane. Blokadę nerwowo-mięśniową można monitorować z użyciem relaksometru.

Leczenie płynami. Z powodu przedzwojowej blokady współczulnej konieczna jest dokładna obserwacja cis'nienia tętniczego i częstości akcji serca oraz uzupełnienie łożyska naczyniowego płynami w odpowiednim czasie. Podstawowe zapotrzebowanie może być zaspokojone za pomocą krystalo-idów, np. 500 ml roztworu ełektrolitowego/godz.; większa utrata krwi musi być uzupełniana preparatami krwiopochodnymi.

Ochrona przed utratą ciepła. Znieczulenie ze-wnątrzoponowe powoduje zwiększony przepływ krwi przez skórę i utratę ciepła. Dlatego u wszystkich pacjentów trzeba podjąć czynności zapobiegające utracie ciepła.

Ekstubacja. Nawet po długo trwających operacjach wykonywanych w opisanej wyżej kombinacji znieczulenia ogólnego z zewnątrzoponowym pacjenci budzą się nieodczuwając bólu i oddychając samoistnie. Jednak aby ich ekstubować muszą być spełnione następujące warunki: czynność układu krążenia musi być stabilna, nie może występować hipoksemia, działanie resztkowe środków zwiotczających oraz temperatura ciała pacjenta powinna być w granicach normy.

2.8.6 Leczenie bólu pooperacyjnego

Cewnik umieszczony w przestrzeni zewnątrzoponowej zapewnia skuteczne leczenie bólu po operacji. Po operacjach nadbrzusza konieczna jest blokada czuciowa segmentów Th5-Thl0. Można ją uzupełnić podając do przestrzeni zewnątrzopono-wej opioidy (szczegóły zob. rozdz. 20).

Ocena sposobów leczenia bólu pooperacyjnego wg zasad EBM. Systematyczny

przegląd piśmiennictwa przeprowadzany przez Cochvane Cołłaboration na temat zastosowania środków znieczulających miejscowo podawanych do przestrzeni zewnątrzoponowej w chirurgii jamy brzusznej i porównanie ze znieczuleniem opartym na stosowaniu opioidów wykazał: znieczulenie zewnątrzoponowe z użyciem środków znieczulających miejscowo powoduje szybszy powrót czynności jelit niż systemowa podaż opioidów. Jakość działania przeciwbólowego jest taka sama; badania nad skojarzonym podaniem środków znieczulających miejscowo i opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej wykazują poprawę jakości znieczulenia. Działanie opioidów podanych tą drogą na ruchy pery-staltyczne jelit nie jest jednak dokładnie znane i wymaga dalszych badań.

Dokonując porównania częstości występowania PONV po znieczuleniu zewnątrzoponowym z użyciem środków znieczulających miejscowo i systemowo stosowanych opiodów, nie stwierdzono różnicy.

3 Szczególne rodzaje znieczulenia

3.1    Niedrożność jelit

Mechaniczna niedrożność jelit to zagrażające życiu przerwanie pasażu jelitowego. Musi być ona leczona chirurgicznie, co polega na zlikwidowaniu przeszkody w jelicie i odessaniu treści jelitowej. Wskazanie do otwarcia jamy brzusznej jest nagłe nawet wtedy, gdy nie jest dokładnie znana przyczyna choroby. Operacja może być jednak przeprowadzona po dokładnym przygotowaniu pacjenta; zbytni pośpiech nie jest zazwyczaj wskazany. Zwiększa on tylko częstość występowania powikłań. Leczenie ciężkich zaburzeń gospodarki wodno-elektrolito-wej wymaga przesunięcia operacji o kilka godzin.

3.1.1    Patofizjologia

Z powodu przeszkód mechanicznych w pasażu treści jelitowej dochodzi do rozdęcia jelita powyżej zwężonego miejsca, zastoju znajdującej się tam treści oraz nagromadzenia gazów. Przejściowo może pojawić się nadmierna perystaltyka oraz perystalty-ka wsteczna, która szybko przechodzi w stan porażenia jelit. Z powodu rozdęcia woda nie może być resorbowana przez ścianę jelita.