larsen1232

1232 III Anestezjologia specjalistyczna

czuleniu wziewnym, z zachowanym oddechem spontanicznym. Szczególnie trudne intubacje udają się często z pomocą laryngofiberoskopu lub bronchofiberoskopu. Praktycznie ważna zasada:

B Trudna intubacja u pacjentów ze schorzeniami laryngologicznymi powinna być zawsze wykonywana w gotowości do tracheotomii.

1.2 Drogi oddechowe

Wiele operacji i zabiegów diagnostycznych przeprowadza się w obszarze dróg oddechowych lub w ich bezpośrednim sąsiedztwie, w związku z tym istnieje szczególnie duże niebezpieczeństwo upośledzenia drożności przez krew, wydzielinę, szczątki tkanek, obrzęk, narzędzia lub manipulacje operacyjne. Dlatego, w miarę możliwości, zabiegi powinny być wykonywane w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Do intubacji poleca się rurki zbrojone, które się nie zaginają. Aby krew nie mogła się dostawać wzdłuż rurki do tchawicy najczęściej zakłada się seton do gardła.

W trakcie niektórych zabiegów, przy zmianach ułożenia głowy powstaje duże ryzyko nieprzewidzianej ekstubacji albo zagięcia rurki.

Wprowadzenie do znieczulenia jest dla anestezjologa trudnym wyzwaniem, gdyż już w okresie przedoperacyjnym drożność dróg oddechowych pacjenta może być upośledzona z powodu obrzęku, infekcji, guzów lub innych patologii.

Jeśli występuje krwawienie w obrębie dróg oddechowych, przede wszystkim po operacjach tchawicy albo nosa, szczególna ostrożność wymagana jest podczas ekstubacji. W tych przypadkach rurkę można usunąć dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy obronne. Po ekstubacji chorego układa się na boku, aby uniknąć zachłyśnięcia.

2 Postępowanie anestezjologiczne

2.1 Pacjenci

Większość pacjentów jest operowana planowo, zabiegi w trybie pilnym zdarzają się rzadziej. Ogólnie pacjenci są w dobrym stanie i należą do wszystkich grap wiekowych. U pacjentów w starszym wieku należy się liczyć z typowymi schorzeniami przewlekłymi. Ocena przedoperacyjna, wyniki badań laboratoryjnych i przygotowanie do zabiegu dokonywane są na zasadach przedstawionych w rozdz. 15, 16, 17 i 20.

2.2    Premedykacja

Pacjentów z upośledzeniem drożności dróg oddechowych nie wolno poddawać zbyt mocnej seda-cji, aby uniknąć depresji oddechowej. Większość pacjentów można jednak premedykować w zwykły sposób. W niektórych rodzajach operacji wskazane jest profilaktyczne podanie leków prze-ciwwymiotnych (np. DHBP lub metoklopramidu) wraz z premedykacją, aby uniknąć wymiotów pooperacyjnych.

2.3    Wybór rodzaju znieczulenia

Większość operacji laryngologicznych wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Nadaje się do tego zarówno znieczulenie wziewne, jak i znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidów. Do zabiegów, które wymagają całkowicie nieruchomego pola operacyjnego, konieczne jest zastosowanie środków zwiotczających mięśnie.

2.4    Ułożenie pacjenta

Zabiegi najczęściej są wykonywane w ułożeniu na plecach. Nie wolno nadmiernie odginać szyi, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, aby nie wystąpiło zamknięcie światła tętnicy szyjnej.

2.5    Monitorowanie podczas znieczulenia

W trakcie większości operacji anestezjolog nie ma dostępu do dróg oddechowych, w związku z tym połączenia pomiędzy respiratorem a rurką muszą być pewnie zabezpieczone, a wentylacja sprawdzona osłuchiwaniem szmerów oddechowych.

Standardowe monitorowanie w czasie znieczulenia obejmuje:

-    monitor EKG,

-    pulsoksymetr,

-    kapnograf,