larsen1260

1260 III Anestezjologia specjalistyczna

Objawy wypadnięcia serca to:

-    nagły spadek cis'nienia tętniczego,

-    zaburzenia rytmu serca,

-    zespół żyły czczej górnej.

Leczenie: natychmiastowa retorakotomia. Do rozpoczęcia zabiegu należy przestrzegać następujących zasad:

►    wentylacja z niskimi ciśnieniami,

►    ułożenie pacjenta na stronie nieoperowanej,

►    infuzja wazopresorów.

10.2    Wentylacja pooperacyjna

Zaburzenia oddechowe występują u 40-60% pacjentów po torakotomii i należą do najczęstszych powikłań pooperacyjnych. Głównymi przyczynami są niedodma i zapalenie płuc.

Mimo to wielu pacjentów po torakotomii można ekstubować jeszcze w sali operacyjnej lub krótko po zabiegu w sali budzeń. U niektórych pacjentów z poważnymi, przewlekłymi schorzeniami płuc lub ciężkimi pooperacyjnymi powikłaniami oddechowymi niezbędna bywa przejściowa wentylacja mechaniczna. Odbywa się to na ogólnych zasadach wentylacji mechanicznej, opisanych w innym miejscu tej książki.

10.3    Pooperacyjna terapia oddechowa

U pacjentów torakochirurgicznych zaburzenia wymiany gazowej występują stosunkowo często i zależą od ciężkości i długości zabiegu, zmian mechaniki oddechowej i wentylacji. Do najważniejszych przyczyn należą:

-    postępujące zapadanie się pęcherzyków,

-    spadek całkowitej podatności płuc, czynnościowej pojemności zalegającej i objętości zalegającej,

-    zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,

-    wewnątrzpłucny przeciek prawo-lewy,

-    zmniejszenie podatności ze wzrostem pracy oddechowej,

-    zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych.

Po operacjach torakochirurgicznych zaburzenia te najczęściej prowadzą do hipoksji, którą należy leczyć podawaniem tlenu. Nierzadko występuje także kwasica metaboliczna i oddechowa. W celu profilaktyki i leczenia pooperacyjnego hipoksji koniecznie należy stosować następujące techniki:

►    fizjoterapię klatki piersiowej,

►    ćwiczenia oddechowe,

►    drenaż ułożeniowy,

►    podawanie bronchodilatatorów i mukolityków. Kontrolowana wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim (1PPV), np. za pomocą respiratora typu Bird, nie zapobiega pooperacyjnym powikłaniom oddechowym.

10.4 Pooperacyjna terapia przeciwbólowa

Odpowiednie leczenie bólu jest szczególnie ważne po operacjach torakochirurgicznych, w celu uniknięcia powikłań oddechowych spowodowanych uzależnionym od bólu płytkim oddychaniem i niedostatecznym odkrztuszaniem wydzieliny. Można tutaj zastosować różne metody (szczegóły - zob. rozdz. 31):

-    opioidy podawane systemowo lub zewnątrzopo-nowo,

-    blokada nerwów międzyżebrowych,

-    znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym.

Zakres zastosowania terapeutycznego opioidów jest ograniczony, z powodu ich działania uspokajającego, upośledzającego oddychanie i odruchy kaszlowe.

Blokada nerwów międzyżebrowych także ma pewne wady: technika jest stosunkowo trudna, istnieje niebezpieczeństwo odmy opłucnowej, wchłanianie z miejsca wstrzyknięcia jest duże, powstaje więc ryzyko toksycznych stężeń leku we krwi.

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku piersiowym jest skuteczną metodą zwalczania bólu, wymaga jednak od anestezjologa pewnego doświadczenia (zob. rozdz. 31).

Piśmiennictwo

Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery. Saun-ders, Philadelphia 1995.

Conacher JD: Anesthesia for surgery of emphysema. Br J Anaesth 79:530 -538, 1997.

Ferlinz R (Hrsg.): Pneumologie. Thieme, Stutt-gart-New York 1994.

Kapłan JA (ed.): Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone, New York 1983.

Krucylak PE, Naunheim KS, Keller CA, Baudendis-tel LJ: Anesthetic management of patients under-going unilateral video-assisted lung reduction for