larsen1210

1210 III Anestezjologia specjalistyczna

Ma to znaczenie nie tylko w przypadku krwiaków nadtwardówkowych, ale także ostrych krwiaków podtwardówkowych. Badania Seeliga i wsp. wykazały, że śmiertelność w ostrych krwiakach podtwardówkowych obniżyła się o 30%, jeśli pacjenci byli operowani w ciągu 4 godz. od urazu. Każde dalsze opóźnienie znacznie pogarsza rokowanie!

Jeśli jednak występują inne zagrażające życiu obrażenia, zabiegi umożliwiające stabilizację układu krążenia mają pierwszeństwo. W przypadku obrażeń mnogich, np. pęknięcie śledziony i krwiak nadtwardówkowy, w miarę możliwości powinny jednocześnie pracować dwa zespoły operacyjne.

ł Znieczulenie ogólne u pacjentów z urazem cza-szkowo-mózgowym prowadzi się według ogólnych zasad znieczulenia w neurochirurgii. Należy przede wszystkim unikać dalszego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, spowodowanego nieodpowiednim postępowaniem i dążyć do jego obniżenia.

Przepływ mózgowy nie powinien się zwiększać, a odpływ krwi żylnej nie może być utrudniony. Należy zapobiegać lub likwidować następujące czynniki, powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego:

-    niedotlenienie,

-    hiperkapnię,

-    niskie ciśnienie tętnicze lub wstrząs,

-    wziewne środki znieczulenia,

-    bodźce bólowe i inne bodźce,

-    niewłaściwe ułożenie.

5.5.1 Ocena przedoperacyjna i premedykacja

Ukierunkowana na znieczulenie ocena przedoperacyjna i zebranie wywiadu jest najczęściej możliwe w bardzo ograniczonym zakresie. Zwykle ocenia się tylko stan narządów wewnętrznych i wyniki najważniejszych badań laboratoryjnych.

I Ciężkie obrażenia towarzyszące powinny zostać w miarę możliwości rozpoznane przed kranioto-mią i jeśli istnieją ku temu wskazania, wcześniej zaopatrzone.

Najczęściej rezygnuje się z premedykacji.

5.5.2 Znieczulenie ogólne

Wprowadzenie do znieczulenia jest okresem szczególnie krytycznym, związanym z niebezpieczeństwem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego wskutek niewłaściwej techniki postępowania. Najważniejsze przyczyny - zob. pkt 3.9. Podczas intubacji dotchawiczej należy zawsze zakładać, że pacjent ma pełny żołądek.

Do podtrzymania znieczulenia używa się opioidy i środki zwiotczające.

Lotne anestetyki wziewne i podtlenek azotu nie są wskazane u pacjentów po urazie czaszkowo--mózgowym.

Podczas wentylacji kontrolowanej należy utrzymywać paC0₂ na poziomie ok. 38 mmHg.

Monitorowanie śródoperacyjne odpowiada standardom opisanym dla kraniotomii w pkt 3.14.

Śródoperacyjne leczenie płynami - zob. pkt 3.11. Ze względu na możliwość szkodliwego działania nie stosuje się rutynowo roztworów zawierających glukozę. Należy się liczyć ze znacznymi stratami krwi, w związku z tym trzeba przed zabiegiem zarezerwować dostateczną jej ilość.

Zakończenie znieczulenia. W przypadku ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych pacjentów nie wybudza się po operacji, tylko przewozi w stanie uśpienia i zwiotczenia mięśni na oddział intensywnej terapii, monitorując w sposób ciągły EKG i ciśnienie tętnicze mierzone metodą bezpośrednią.

5.6 Kontrola ciśnienia śródczaszkowego

Kontrola ciśnienia śródczaszkowego należy do ważniejszych celów leczenia w ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. Przede wszystkim należy unikać ucisku na mózg i przesunięcia poszczególnych części mózgu.

Zwyżki ciśnienia śródczaszkowego powyżej 20 mmHg występują u ok. 50-60% wszystkich pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym, jednak 30-50% nie osiąga w czasie całego przebiegu wartości krytycznych.