larsen1144

1144 III Anestezjologia specjalistyczna

U pacjentów tej grapy wiekowej należy unikać rozległych znieczuleń podpajęczynówkowych i zewnątrz-oponowych z wysoką blokadą współczulną, szczególnie wtedy, gdy stwierdza się u nich choroby układu krążenia z ograniczoną możliwością kompensacji. Przy blokadzie wspótczulnej spadki ciśnienia tętniczego wymagające leczenia występują znacznie częściej niż podczas znieczulenia ogólnego. Podczas znieczulenia regionalnego ostrożniej także należy stosować leki uspokajające. Nawet małe dawki opioidów i benzodiazepin, a szczególnie skojarzenie leków z obu tych grup, może prowadzić do depresji oddechowej i zalegania w drogach oddechowych, a co za tym idzie hipoksji i hiperkapni.

Czy stany splątania po operacji występują rzadziej po znieczuleniu regionalnym niż po ogólnym? Odpowiedź na to pytanie jest ciągle sporna, ponieważ z jednej strony nie ma na ten temat dokładnych wyników badań, z drugiej zaś patogeneza pooperacyjnych stanów splątania nie jest wyjaśniona. Poza tym występują one często dopiero kilka dni po operacji.

4.4 Wybór środka

zwiotczającego mięśnie

Wybór ten jest mniej zależny od samego wieku pacjenta, a raczej od chorób towarzyszących, szczególnie serca, wątroby i nerek. Przy ograniczonej wydolności tych narządów działanie niektórych niedepolaryzujących środków zwiotczających może być wydłużone.

Sukcynylocholina, choć znane są jej działania niepożądane, jest ciągle jeszcze stosowana do intubacji dotchawiczej ludzi starszych. U pacjentów stosujących preparaty naparstnicy mogą pod wpływem sukcynylocholiny wystąpić zaburzenia rytmu serca.

Pankuronium jest także stosowane u ludzi w wieku podeszłym. Z powodu ograniczonej eliminacji czas jego działania jest wydłużony. Efekt ten jest nasilony w przypadku niewydolności nerek.

Wekuronium nadaje się do stosowania u pacjentów w podesłym wieku szczególnie dlatego, że nie ma lub ma mały wpływ na układ krążenia. Działanie występuje z opóźnieniem i trwa dłużej niż w przypadku pacjentów młodych.

Atrakurium nadaje się do znieczulenia ludzi w' wieku podeszłym, gdyż jego eliminacja jest niezależna od wydolności wątroby i nerek oraz ma mały wpływ na układ krążenia. U pacjentów, u których nie stwierdza się niewydolności nerek ani wątroby, ma to jednak tylko teoretyczne znaczenie.

Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej.

Niektórzy autorzy zalecają rutynowe podawanie inhibitorów cholinoesterazy pod koniec operacji. Chodzi o to, aby działanie leków zwiotczających odwrócić w sposób pewny i tym samym zapewnić powrót wydolnego, samoistnego oddechu. Wykazano bowiem, że blokada nerwowo-mięśniowa u ludzi starszych cofa się później niż u młodszych.

4.5 Wprowadzenie do znieczulenia

Podczas wprowadzania do znieczulenia trzeba brać pod uwagę pewne odrębności anatomiczne występujące u wielu osób w podeszłym wieku. Mogą one utrudnić czynności anestezjologiczne i doprowadzić do powikłań:

-    Uzębienie jest często niekompletne, zachowane zęby są często ruchome. Przy intubacji istnieje ryzyko ich wyłamania.

-    Pacjentów bez zębów łatwo się intubuje, ale trudno prowadzi się oddech przez maskę, ponieważ trudno ją uszczelnić.

-    Zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego ogranicza u niektórych pacjentów ruchomość głow'y i szyi, co utrudnia intubację.

-    Zmiany zwyrodnieniowe stawów utrudniają ułożenie chorego na stole operacyjnym, co usposabia do wystąpienia uszkodzeń ciała.

-    Odruchy obronne górnych dróg oddechowych są u ludzi starszych osłabione, wskutek czego są oni zagrożeni aspiracją.

-    Każdy pacjent w wieku podeszłym z ostrym schorzeniem brzucha musi być traktowany jako niebędący na czczo.

Wprowadzenie do znieczulenia pacjenta w podeszłym wieku jest momentem krytycznym, podczas którego mogą wystąpić następujące powikłania:

-    Gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego lub zapaść krążeniowa spowodowane względnym lub bezwzględnym przedawkowaniem i/lub zbyt szybkim podaniem anestetyku. Sprzyja temu hipowolemia i zmniejszone zdolności kompensacyjne układu autonomicznego. Spadków ciśnienia należy się spodziewać przede wszystkim po podaniu barbituranów i propofolu.

BU pacjentów w podeszłym wieku podczas wprowadzania do znieczulenia należy powoli wstrzykiwać leki i podać mniejsze ich dawki.