larsen1138

1138 lii Anestezjologia specjalistyczna

mniejszej masy mięśniowej mniej jest kreatyniny, która musi się wydzielić. Dlatego u ludzi starszych nawet niewielki wzrost kreatyniny w surowicy może wskazywać na chorobę nerek.

Reakcja nerek na niedobór sodu jest osłabiona u ludzi w podeszłym wieku: przy nagłym przerwaniu podaży soli nerki mogą oszczędzać sód. Ten mechanizm wyrównawczy pojawia się jednak, w porównaniu z ludźmi młodszymi, z pewnym opóźnieniem; początkowo więc następuje dalsza utrata sodu z moczem. Niewystarczającą podaż sodu przy ograniczonej zdolności do oszczędzania sodu może łatwo prowadzić u pacjentów w starszym wieku do spadku objętości pozakomórko-wej z zaburzeniami krążenia oraz czynności mózgu i nerek (zob. rozdz. 27). Ponadto przy niewystarczającej podaży płynów pacjenci starsi mogą w mniejszym stopniu zagęszczać mocz niż młodzi.

U ludzi starszych zmniejsza się aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, wskutek czego rozwija się łatwo hiperkaliemia. Innym tego powodem jest spadek filtracji kłębkowej.

Kliniczne znaczenie zmian w nerkach. Opisane tu zmiany wskazują na mniejszą rezerwę nerkową u ludzi starszych. Operacja i znieczulenie ogólne stanowią obciążenie, które osłabia mechanizmy wyrównawcze nerek. Dlatego pacjent w starszym wieku jest szczególnie zagrożony niewydolnością nerek w okresie okołooperacyjnym. Łatwiej też niż u ludzi młodych dochodzi do zaburzeń równowagi wod-no-elektrolitowej. Staranna obserwacja i leczenie są w tym okresie konieczne. Ważne dla anestezjologa jest także to, że wydzielanie przez nerki pewnych stosowanych przez niego leków jest wydłużone.

2.4    Czynność wątroby

Czynność wątroby jest z wiekiem coraz bardziej upośledzona. Wzrasta też jej wrażliwość na hipo-ksję, leki i przetaczanie krwi. Czas połowiczej eliminacji leków, których metabolizm zachodzi w wątrobie i które są wydzielane z żółcią, może się wydłużyć. Anestezjolog podając leki musi o tym pamiętać.

2.5    Układ nerwowy

W miarę starzenia się pojawia się zanik mózgu; liczba neuronów, przede wszystkim w korze, maleje; zmniejszają się przepływ mózgowy i zużycie tlenu. U pacjentów w podeszłym wieku istnieje zwiększona wrażliwość na leki działające ośrodkowo; minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) z wiekiem maleje.

Często trudne jest także porozumienie z pacjentem, u którego występują zaburzenia wzroku i słuchu; pacjenci często mają zmienne nastroje i tracą panowanie nad sobą; zależność od innych osób może prowadzić do poważnych zaburzeń emocjonalnych.

Zdolność do reakcji wyrównawczych i adaptacyjnych układu nerwowego jest upośledzona ze względu na ubytki tkanki nerwowej i synaps. Zwolnione przewodzenie przez nerwy obwodowe prowadzi do zaburzeń koordynacji. Termoregulacja ośrodkowa jest upośledzona, włączając w to także dostosowanie się do niskich i wysokich temperatur.

3 Specyfika

farmakologiczna

Stosując leki u ludzi w podeszłym wieku należy pamiętać o zmianach farmakokinetycznych i far-makodynamicznych. które mają znaczenie kliniczne dla anestezjologa.

3.1 Farmakokinetyka

Na farmakokinetykę leków u ludzi starszych w porównaniu z młodszymi mają wpływ:

-    zmiany kompartmentów ciała,

-    zmniejszona zdolność wiązania z białkami osocza,

-    zmniejszenie wydolności nerek,

-    ograniczenie wydolności wątroby.

Zmiany kompartmentów i objętości dystrybucji. Z wiekiem zmniejsza się procentowo ilość całkowitej wody w organizmie oraz zawartość tkanki beztłuszczowej. Ilość tkanki tłuszczowej natomiast rośnie. Dlatego dystrybucja leków w organizmie i czas połowiczej eliminacji zmieniają się: objętość dystrybucji leków lipofilnych jest z powodu zwiększonej ilości tkanki tłuszczowej większa, leków' hydrofilnych z powodu zmniejszenia ilości wody ogólnoustrojowej - mniejsza. Im objętość dystrybucji jest większa, tym dłuższy jest czas połowiczej eliminacji - i odwrotnie.

Wiązanie leków' z białkami osocza jest u ludzi starszych często zmniejszone, wskutek czego