larsen1158

1158 II! Anestezjologia specjalistyczna

U pacjentów neurochirurgicznych szczególnie niebezpieczne jest wystąpienie kombinacji hiper-kapni i hipoksji, co prowadzi do upośledzenia funkcji bariery krew-mózg, wystąpienia obrzęku mózgu i długotrwałego wzrostu ciśnienia śród-czaszkowego.

2.3.7    Ciśnienie tętnicze krwi

Ciśnienie śródczaszkowe wykazuje nieznaczne wahania, zmieniając się wraz z tętniczym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym. Pozostałe zmiany ciśnienia tętniczego w zakresie autoregulacji krążenia mózgowego pozostają bez wpływu na wielkość ciśnienia śródczaszkowego. Incydenty obniżenia ciśnienia tętniczego również nie powodują zmian ciśnienia śródczaszkowego, dopóki nie zostanie przekroczona dolna granica autoregulacji przepływu. Przy skrajnie niskich wartościach ciśnienia tętniczego, ciśnienie we wnętrzu czaszki obniża się na skutek zmniejszenia mózgowego przepływu krwi. Nie znajduje uzasadnienia zastosowanie kontrolowanego podciśnienia w celu obniżenia wysokich wątłości ciśnienia śródczaszkowego.

Zwyżki ciśnienia tętniczego powodują wzrost ciśnienia śródczaszkowego jedynie przy przekroczeniu górnej granicy autoregulacji albo w przypadkach upośledzenia czy zniesienia działania tego mechanizmu. U pacjentów neurochirurgicznych zaburzenia autoregulacji nie należą do rzadkości i z tego powodu zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności.

2.3.8    Ośrodkowe ciśnienie żylne

Zmiany ośrodkowego ciśnienia żylnego lub ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej wywierają następujący wpływ' na wielkość ciśnienia śródczaszkowego:

-    podwyższone ciśnienie żylne, względnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, zostaje przeniesione wstecznie do żył szyjnych i żył kręgowych: ciśnienie śródczaszkowe się zwiększa,

-    podwyższone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej przenosi się na żyły piersiowego odcinka przestrzeni zewnątrzoponowej, powodując wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Do czynników mogących w powyższy sposób prowadzić do zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego zalicza się np.:

-    kaszel i parcie,

-    podwyższone ciśnienie śródbrzuszne,

-    pozycję Trendelenburga,

-    wentylację z zastosowaniem PEEP i/lub wysokich objętości oddechowych.

W normalnych warunkach ciśnienie śródczaszkowe zmienia się równolegle do zmian fazy cyklu oddechowego. Wahania ciśnienia śródczaszkowego związane z cyklem oddechowym dopasowują się do ciśnień panujących we wnętrzu klatki piersiowej: spadek przy wdechu i wzrost podczas wydechu. W czasie wentylacji kontrolowanej zależność ta ulega odwróceniu: wzrost przy wdechu i spadek podczas wydechu. Zastosowanie PEEP może dodatkowo zwiększać ciśnienie śródczaszkowe.

2.3.9    Temperatura ciała

Obniżenie temperatury ciała powoduje zmniejszenie przemiany materii oraz przepływu krwi przez mózg, a w konsekwencji także ciśnienia śródczaszkowego. Wzrost temperatury wywiera efekt przeciwny.

2.3.10    Obrzęk i obrzmienie mózgu

Obrzękiem mózgu określa się przyrost zawartości wody wewnątrz- i/lub zewnątrzkomórkowej, który przy odpowiednim nasileniu powoduje wystąpienie objawów klinicznych. Obrzęk mózgu może być spowodowany wieloma różnymi stanami patologicznymi: guzami mózgu, niedokrwieniem, urazem czy zakażeniem. Wyróżnia się dwie postacie obrzęku mózgu:

-    obrzęk naczyniopochodny, wywołany upośledzeniem działania bariery krew-mózg i charakteryzujący się zwiększeniem ilości wody zewnątrzkomórkowej ;

-    obrzęk cytotoksyczny, charakteryzujący się nieprawidłowym zwiększeniem ilości wody wewnątrzkomórkowej .

Podział ten jednakowo traktuje obrzęk i obrzmienie mózgu, nie uwzględnia jednak innych stanów przebiegających ze zwiększeniem objętości śródcza-szkowej, które mogą dotyczyć jednego z trzech kompartmentów anatomicznych mózgu (tab. 41.1):

-    mózgowych naczyń krwionośnych: tętnic, żył i naczyń włosowatych,

-    komórek nerwowych mózgu,

-    płynu pozakomórkowego, składającego się z płynu śródmiąższowego i płynu mózgowo--rdzeniowego.