larsen1372

1372 II! Anestezjologia specjalistyczna

towe, aby ocenić następstwa chorób systemowych, takich jak np. reumatyczne zapalenie stawów.

1.1    Zapalenie stawów

Choroba ta prowadzi jak wiadomo do deformacji, niestabilności, ograniczenia lub zniesienia ruchomości w stawach, przebiega poza tym z przewlekłymi bólami, które zmuszają pacjentów do przyjmowania dużej ilości leków przeciwbólowych i przeciwreumatycznych. Z tego powodu mogą wystąpić ważne dla znieczulenia implikacje:

-    utrudniona intubacja z powodu chorób kręgosłupa w odcinku szyjnym (zob. rozdz. 21),

-    trudności w ułożeniu pacjenta,

-    upośledzenie krzepnięcia krwi przez kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID),

-    przewlekłe przyjmowanie kortykosteroidów i w związku z tym ryzyko ostrej niewydolności kory nadnerczy wywołanej stresem operacyjnym oraz trudności założenia wkłucia dożylnego, z powodu typowych zmian skórnych (zob. rozdz. 17),

-    utrudniona kaniulizacja tętnicy promieniowej, z powodu zwapnienia i ograniczonej ruchomości w stawach nadgarstka.

1.2    Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa)

To pierwotnie przewlekle reumatoidalne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i międzykręgo-wych prowadzi stopniowo do kostnienia stawów i zesztywnienia kręgosłupa. Ostre rzuty choroby leczone są lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi. Specyfika znieczulenia:

-    trudności w trakcie intubacji w przypadku istnienia deformacji, ograniczonej ruchomości lub niestabilności kręgosłupa w odcinku szyjnym; z tego powodu preferowane jest wykonywanie od razu intubacji fiberoskopowej (technika -zob. rozdz. 21);

-    blokada splotu ramiennego z dojścia pachowego jest często łatwiejsza niż blokada z dojścia między mięśniami pochyłymi;

-    znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrz-oponowe jest często utrudnione, a czasami niemożliwe do wykonania; należy próbować z dojścia bocznego!

- zwiększone ryzyko złamania kręgów i niestabilności kręgosłupa, dlatego należy ostrożnie i starannie układać pacjenta do operacji.

2 Wybór

rodzaju znieczulenia

Rodzaj znieczulenia należy wybierać indywidualnie, biorąc pod uwagę życzenia pacjenta, jego stan zdrowia, rodzaj przyjmowanych wcześniej leków (kwas acetylosalicylowy, NSAID, korty-kosteroidy, heparyna), rodzaj zabiegu oraz wymogi operacyjne, wreszcie ułożenie i czas trwania operacji. Do wielu zabiegów ortopedycznych można zastosować wszystkie regionalne metody znieczulenia, o ile nie występują przeciwwskazania, a pacjent je akceptuje. W przypadku dłuższych zabiegów (> 2-3 godz.) powinno być wybierane znieczulenie ogólne, aby oszczędzić pacjentowi niewygodnego unieruchomienia na stole operacyjnym.

f Duże zabiegi (np. chirurgia onkologiczna, rekonstrukcje, ciężkie urazy) powinny być przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, zwłaszcza gdy istnieje możliwość znacznej utraty krwi.

Do niektórych operacji można zastosować ciągłe znieczulenie regionalne, takie jak znieczulenie ze-wnątrzoponowe czy blokada splotu z użyciem cewnika, w połączeniu z płytkim znieczuleniem ogólnym, przede wszystkim wtedy, gdy w okresie pooperacyjnym będzie występować silny ból. Oprócz tego dzięki zastosowaniu znieczulenia z wykorzystaniem cewnika można ułatwić pooperacyjne uruchamianie pacjenta.

2.1 Znieczulenie regionalne

Jak już wcześniej podano, wiele zabiegów ortopedycznych można przeprowadzić z zastosowaniem znieczulenia regionalnego. Przy wyborze sposobu postępowania trzeba się wcześniej zastanowić nad możliwym do osiągnięcia obszarem znieczulenia, a także nad jakością tej blokady. Należy odpowiednio zaplanować metody działania, aby oszczędzić pacjentowi bolesnych niespodzianek w czasie zabiegu.