larsen1174

1174 II! Anestezjologia specjalistyczna

J Pacjenci z zaburzeniami świadomości lub znajdujący się w stanie śpiączki nie otrzymują przed operacją żadnych opioidów ani leków uspokajających. Środki te prowadzą do depresji oddychania z hiperkapnią i w konsekwencji do wzrostu mózgowego przepływu krwi i ciśnienia śródcza-szkowego.

Pacjenci z bolesnymi schorzeniami kręgosłupa lub wewnątrzczaszkowymi, przebiegającymi bez wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, mogą być premedykowani w typowy sposób.

3.4 Wybór środków znieczulenia

Obecnie nie ma idealnego .środka znieczulającego dla pacjentów z chorobami wewnątrzczaszkowymi; sztywne trzymanie się określonych schematów znieczulenia nie wydaje się korzystne. Postępowanie powinno być bardziej zróżnicowane i każdorazowo określone indywidualnie dla danego pacjenta. Specjalną uwagę należy zwrócić szczególnie na pacjentów z podwyższonym cis'nieniem śródcza-szkowym: do wprowadzenia do znieczulenia najlepiej nadają się barbiturany, np. tiopental (Trapanal) lub metohexital oraz także propofol i etomidat, ponieważ obniżają one mózgowy przepływ krwi i metabolizm mózgu, a w konsekwencji również ciśnienie śródczaszkowe.

Do podtrzymania znieczulenia stosuje się najczęściej technikę na bazie opioidu: np. fenta-nyl/podtlenek azotu/tlen, uzupełnioną działaniem barbituranu (tiopental, fenobarbital) albo benzo-diazepiny (midazolam, flunitrazepam) lub dehy-drobenzperidolu; do zwiotczenia mięśni używa się średnio długo działającego niedepolaryzującego środka zwiotczającego. Można również korzystać z techniki TIVA, z opioidem jako lekiem przeciwbólowym oraz propofolem (lub midazolamem) jako środkiem nasennym.

Remifentanyl, w skojarzeniu z propofolem lub anestetykiem wziewnym w stężeniu nasennym (tzn. niskim), jest szczególnie przydatny w przypadkach, kiedy pacjent powinien być szybko wy-budzony w okresie pooperacyjnym w celu dokonania oceny stanu neurologicznego. Dawkowanie jest uzależnione od efektu działania: zwykle wystarcza 0,25 pg/kg/min remifentanylu i 2-3 mg/ kg/godz. propofolu; u ludzi starszych często konieczna jest redukcja dawki remifentanylu z powodu jego działania obniżającego ciśnienie tętnicze (szczegóły - zob. rozdz. 5). Jeszcze szybsze wybu-dzenie uzyskuje się po zastosowaniu remifentanylu w skojarzeniu z izofluranem, desfluranem lub sewofluranem w stężeniach działających nasennie. W zależności od stosunku korzyści i ryzyka, możliwa jest zmiana przedstawionej metody postępowania; czasami u pacjentów ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym używa się do narkozy wziewne środki znieczulenia ogólnego (preferując izofluran) po uprzednim zastosowaniu techniki kontrolowanej hiperwentylacji.

3.5 Technika wentylacji mechanicznej

Technika kontrolowanej hiperwentylacji z paC0₂ w zakresie 32-35 mmHg jest metodą z wyboru podczas wszystkich zabiegów wewnątrzczaszko-wych. Hipokapnia zmniejsza ukrwienie mózgu i mózgową objętość krwi; warunki te ułatwiają postępowanie chirurgiczne w polu operacyjnym. Wyprzedzająca hiperwentylacja pozwala również osłabić lub zapobiec wzrostowi przepływu krwi i ciśnienia mózgowego w następstwie zastosowania anestetyków wziewnych. Nie należy przy tym doprowadzać paC0₂ do wartości niższych niż 30 mmHg, by nie dopuścić do niedokrwienia mózgu wskutek obniżonego przepływu krwi. Spadek wysycenia tlenem krwi w żyle szyjnej do 55-60% świadczy o niedokrwieniu hiperwen-tylacyjnym, spowodowanym skurczem naczyń mózgowych.

Prowadząc hiperwentylację należy utrzymywać względnie długi czas wydechu, co pozwala osiągnąć możliwie niski poziom średniego ciśnienia w drogach oddechowych. Wysokie ciśnienia w drogach oddechowych mogą upośledzać odpływ krwi żylnej z mózgu i w ten sposób prowadzić do podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego.

Hiperwentylacja kontrolowana zwiększa zużycie tlenu całego organizmu. U pacjentów ze znacznie ograniczoną rezerwą sercowo-płucną można doprowadzić w ten sposób do hipoksji.

PEEP. Jak już wspomniano, należy dążyć do utrzymania możliwie niskich wartości średniego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej oraz PEEP, aby zapewnić prawidłowy odpływ krwi żylnej z mózgu. Wartości PEEP w zakresie 5-8 mmHg nie wykazują zwykle niekorzystnego wpływu na ciśnienie śródczaszkowe i mogą być stosowane u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi.