larsen1136

1136 lii Anestezjologia specjalistyczna

postępującej zmianie budowy i czynności narządów (niezależnie od procesu chorobowego), która nieuchronnie prowadzi do śmierci. Tradycyjnie do grupy tej zaliczani są ludzie w wieku 65 lat, ale powszechnie uważa się, że wiek kalendarzowy i fizjologiczny nie są identyczne oraz że poszczególne narządy człowieka starzeją się w różnym stopniu. Bezsporne jest jednak, że proces starzenia się upośledza rezerwę czynnościową narządów, którą w uproszczeniu można określić jako stosunek lub różnicę między czynnością podstawową a najbardziej nasiloną, tą, do której zdolny jest organizm. Dlatego mechanizmy adaptacyjne starszych ludzi są ograniczone.

Znaczenie kliniczne zmian fizjologicznych związanych ze starzeniem się nie jest jeszcze dokładnie przebadane. Uniemożliwia to stworzenie jednolitej koncepcji znieczulenia pacjentów geriatrycznych. Obecnie postępowanie opiera się na stwierdzeniach teoretycznych, które wysnute zostały na podstawie niepełnych danych na temat zmian fizjologicznych związanych z wiekiem. Dotychczas brak badań klinicznych obszernie i systemowo ujmujących to zagadnienie.

2.1 Układ krążenia

Ciśnienie tętnicze. Ciśnienie tętnicze, szczególnie skurczowe, wzrasta z wiekiem. Przyczyną tego jest głównie pogrubienie włókien elastycznych ściany dużych naczyń i aorty, co z kolei pogarsza ich rozciągliwość. Mechanizmy przystosowawcze układu krążenia i autoregulacja przepływu przez narządy są upośledzone.

Za patologiczne w starszym wieku uważa się ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i rozkurczowe > 95 mmHg (zob. rozdz. 16). Nadciśnienie skurczowe to ciśnienie skurczowe > 160 mmHg przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym. Typowa dla nadciśnienia u ludzi starszych jest skłonność do nie-dociśnienia ortostatycznego oraz duża labilność mechanizmów regulujących ciśnienie, na co trzeba zwrócić szczególną uwagę podczas znieczulenia.

Częstość akcji serca. U ludzi starszych występuje często niewielki spadek częstości akcji serca. Aktywność baroreceptorów, a także odpowiedź serca (zmiana częstości akcji) na wzrost lub obniżenie ciśnienia są osłabione. Serce nie reaguje zmianą częstości na stymulację (3-adrenergiczną, np. na podaż leku [3-sympatykomimetycznego - izopre-naliny - ani na wysiłek fizyczny. Wzrost częstości akcji serca spowodowany hipoksją lub hiperkap-nią jest również słabiej wyrażony niż u młodszych pacjentów. Podczas operacji u ludzi starszych częściej występuje bradykardia. Spowodowana jest ona prawdopodobnie przede wszystkim ośrodkowym osłabieniem układu współczulnego i trudno lub wcale nie ustępuje po atropinie.

Czynność mięśnia sercowego. Podstawowa czynność skurczowa mięśnia sercowego w warunkach spoczynku nie zmienia się z wiekiem. Frakcja wyrzutowa i objętość rozkurczowa nie zmieniają się również, chociaż fazy skurczu i rozkurczu wydłużają się. Przy obciążeniu, ze wzrostem ciśnienia o 30 mmHg, ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory wzrasta bardziej niż u osób młodszych, serce ulega rozstrzeni, a frakcja wyrzutowa obniża się; to znaczy, że czynność lewej komory podczas wysiłku pogarsza się z wiekiem; u człowieka starszego pojemność minutowa serca podczas wysiłku nie może zwiększyć się w takim stopniu jak u młodszego. Z wiekiem maleje także wrażliwość serca na stymulację adrenergiczną i egzogenne substancje fł-adrenergiczne: kurczliwość mięśnia sercowego nie wzrasta w tym samym stopniu, co u ludzi młodszych. Przypuszcza się, że przyczyną tego jest zmniejszenie ilości znajdujących się w sercu receptorów (3 oraz, być może, zaburzenia w transporcie wapnia. Poza tym, zależnie od wieku, następuje pogorszenie zdolności reagowania przyspieszeniem akcji serca na wysiłek: dlatego pojemność minutowa serca podczas obciążenia może się zwiększyć tylko poprzez rozciągnięcie ścian serca (prawo Franka-Starlinga, zob. rozdz. 10) i wzrost objętości wyrzutowej. U ludzi młodszych natomiast zwiększenie pojemności minutowej następuje przede wszystkim dzięki przyspieszeniu akcji serca.

Ważne w praktyce klinicznej:

-    U ludzi starszych pojemność minutowa serca jest utrzymana przede wszystkim dzięki mechanizmowi Franka-Starlinga; szczególne znaczenie ma czas wypełniania się serca podczas rozkurczu, a także wystarczająco wysokie ciśnienie wypełniania. Dlatego utrudnione jest regulowanie podaży płynów podczas operacji.

-    Z powodu zmniejszonej zdolności reagowania serca na stymulację [3-adrenergiczną ograniczone są jego zdolności adaptacyjne na zmiany hemodynamiczne w okresie okołooperacyjnym, takie jak wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, niedobór płynów lub hiperwolemię.

-    Ze względu na wydłużenie czasu relaksacji