larsen0604

604 II Anestezjologia ogólna

3.4    Postępowanie śródoperacyjne

Pacjenci z rozległymi znieczuleniami regionalnymi wymagają takiego samego starannego nadzoru, jak pacjenci znieczulani ogólnie. Jeżeli pacjenci ci są przytomni, wymagają odpowiedniego prowadzenia psychologicznego. Jeżeli śpią, należy nie dopuszczać do odruchowego poruszania się lub nieskoordynowanych ruchów spontanicznych, gdyż przeszkadza to w przeprowadzaniu operacji. Do zastosowana śródoperacyjnej seda-cji używa się rn.in. benzodiazepin, np. midazola-mu i.v. albo propofolu we wlewie. Bardziej niekorzystne jest stosowanie powtarzanych dawek krótko działających barbituranów podawanych dożylnie, jak np. tiopentalu czy metohexita-lu, ponieważ doprowadzają one do depresji oddechowej i nadmiernie się kumulują. Czasami podaje się podtlenek azotu razem z tlenem przez maskę twarzową. Postępowanie takie zwykle nie kompensuje jednak niewystarczającej blokady! Okazuje się, że skutecznie działa założenie pacjentom słuchawek i włączenie „muzyki na życzenie”, ponieważ odwraca ona uwagę chorego od wydarzeń rozgrywających się podczas operacji. Warunkiem jednak jest wystarczająco skuteczne znieczulenie regionalne.

Sposoby monitorowania pacjentów podczas operacji w przypadku rozległych blokad są takie same jak podczas znieczulenia ogólnego lub centralnego znieczulenia regionalnego:

-    pomiary ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca,

-    monitorowanie EKG, pulsoksymetria,

-    pomiary temperatury ciała.

W przypadku wykonywania blokady pojedynczych nerwów obwodowych zwykle, nie jest konieczne szczególne monitorowanie.

3.5    Postępowanie w okresie pooperacyjnym

Pacjenci z blokadą nerwów obwodowych zazwyczaj nie wymagają pooperacyjnego nadzoru anestezjologicznego na sali budzeń. Bezpośrednio po zabiegu mogą zostać przeniesieni na oddział, pod warunkiem, że nie ma ryzyka dużej utraty krwi, a znieczulona kończyna jest wystarczająco dobrze zabezpieczona opatrunkiem, szyną itp. przed samouszkodzeniem.

4 Blokady nerwów kończyny górnej

Kończyny górne unerwiane są przez splot ramien-ny, który przebiega w dobrze odgraniczonej pochewce razem z t. ramienną i t. pachową. Splot ramienny może zostać zablokowany przez pojedyncze wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo w różnych miejscach, tak że można wywołać całkowite znieczulenie prawie całej kończyny górnej. Oprócz tego można wybiórczo blokować gałęzie splotu ramiennego w okolicy łokcia i nadgarstka, znieczulając określony obszar. Pojedyncze blokady obwodowych nerwów w przeciwieństwie do blokad splotu ramiennego, są wykonywane coraz rzadziej.

Najważniejsze techniki blokady splotu ramiennego to:

-    blokada z dojścia pachowego,

-    blokada z dostępu nadobojczykowego,

-    blokada z dojścia między mięśniami pochyłymi. Oprócz tych metod stosuje się w klinice ich modyfikacje, np. blokadę z dojścia podobojczykowego

4.1 Anatomia splotu ramiennego

Splot ramienny składa się z pięciu segmentarnych nerwów, które należą do przednich gałęzi korzeni nerwów rdzeniowych C5, C6, Cl, C8 i Thl (ryc. 24.2a i b). Splot ramienny otrzymuje zazwyczaj włókna nerwowe z C4 do Th2, jest to jednak zmienne osobniczo.

Nerwy te po opuszczeniu otworów międzykrę-gowych biegną razem z t. podobojczykową przez przestrzeń między przednim i środkowym mięśniem pochyłym, w trójkącie bocznym szyi (ryc. 24.3). W tym miejscu, powyżej obojczyka splot można łatwo wyczuć palcami. Między mięśniami pochyłymi gałęzie nerwów łączą się i powstają trzy pnie: pień górny (C5 i C6), pień środkowy (Cl) oraz pień dolny (C8 i Thl). Pnie te biegną zbieżnie jeden nad drugim na powierzchni pierwszego żebra i kierują się ściśle obok siebie pod środkową częścią obojczyka do szczytu pachy.

Poniżej obojczyka przykryte są przez m. piersiowy większy i biegną razem z t. pachową, dwa pęczki bocznie od niej, a przyśrodkowy z tyłu za tętnicą, W tym miejscu tworzą pęczki nerwowe: pęczek boczny, pęczek przyśrodkowy i pęczek