larsen0834

834 II Anestezjologia ogólna

niem pacjenta i żywieniem powodowało wcześniejsze wypisanie do domu także pacjentów z niskim ryzykiem. Leczenie bólu było w tym przypadku jednak tylko jednym z czynników mających na to wpływ.

Ocena kliniczna. Według obecnego stanu wiedzy wydaje się, że intensywne leczenie bólu pooperacyjnego z zewnątrzoponowym podawaniem opioi-dów zmniejsza śmiertelność okołooperacyjną, szczególnie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem. Do torakotomii i operacji nadbrzusza poleca się znieczulenie zewnątrzoponowe z cewnikiem w odcinku piersiowym. Wykonywane przez doświadczonego lekarza nie jest ono obarczone większym ryzykiem niż stosowanie cewnika w odcinku lędźwiowym.

4 Konwencjonalne

leczenie bólu opioidami

Opioidy są standardowo używane do leczenia bólu pooperacyjnego, zwłaszcza gdy ból jest silny lub bardzo silny. Stosując je prawidłowo można u większości pacjentów osiągnąć zadowalające, aczkolwiek niecałkowite zniesienie bólu pooperacyjnego. Opioidy są jednak często stosowane nieprawidłowo i z tego powodu nie osiąga się zamierzonego celu. Najczęstszym błędem jest podawanie opioidów według ustalonego schematu, w którym nie uwzględnia się dostatecznie różnic w działaniu przeciwbólowym tych leków ani indywidualnego zapotrzebowania pacjenta. Podstawą tego schematycznego stosowania opioidów są przede wszystkim: obawa przed depresją oddechową zagrażającą życiu, a także przed przyzwyczajeniem i uzależnieniem. Pewną rolę odgrywa także zwykła ignorancja.

4.1    Działanie farmakologiczne

Działanie opioidów opisano w rozdz. 5; dlatego poniżej przedstawiono tylko zagadnienia odnoszące się do leczenia bólu pooperacyjnego.

4.1.1    Analgezja

Klinicznie rozróżnia się opioidy słabe i silne. Słabymi opioidami są np. kodeina i dihydrokodeina. Odgrywają one drugorzędną rolę w leczeniu bólu, ponieważ są skuteczne tylko w dużych dawkach, a te wywołują objawy niepożądane. Silne opioidy wykazują silne działanie przeciwbólowe i znoszą najbardziej intensywny ból. Typowym takim opioidem jest morfina, która w Niemczech została jednak zastąpiona w leczeniu bólu pooperacyjnego innymi silnie działającymi opioidami, np. pirytramidem, buprenorfmą i pentazocyną. Jest natomiast nadal często stosowana w leczeniu bólu nowotworowego.

Silne opioidy znoszą przede wszystkim ból „wolny" przewodzony przez włókna C, mniejszy wpływ mają natomiast na „szybkie”, sensoryczne składowe bólu. przewodzone przez włókna A-6.

Afektywna składowa bólu zostaje osłabiona dzięki euforyzującemu działaniu opioidów.

Jak podano w rozdz. 5, działanie przeciwbólowe opioidów opiera się na interakcji ze specyficznymi receptorami. W związku z tym należy rozróżnić następujące pojęcia:

-    powinowactwo, inaczej aktywność zewnętrzna, które jest zdolnością opioidów do łączenia się z receptorami i tworzenia kompleksu opioid--receptor;

-    skuteczność, inaczej aktywność wewnętrzna, która jest zdolnością kompleksu opioid-receptor do wywołania działania farmakologicznego;

-    agoniści są substancjami o dużej skuteczności, ale mniej wyrażonym powinowactwie;

-    antagoniści, przeciwnie, wykazują niewielką skuteczność, lecz mają duże powinowactwo do receptora; wypierają one agonistów z ich połączeń z receptorami i znoszą ich działanie farmakologiczne;

-    agonisto-antagoniści (częściowi antagoniści) są to opioidy, których skuteczność jest słabsza od „idealnego” agonisty, ale które łączą się z receptorem. Niektórzy autorzy określają częściowymi agonistami tylko te opioidy, których skuteczność i powinowactwo są takie same.

4.1.2 Depresja oddechowa

Wszystkie czyste leki agonistyczne (czyści agoniści) wywołują depresję oddechową zależną od dawki, aż do zatrzymania oddechu i śmierci, jeżeli nie zostanie podjęte właściwe leczenie. Depresja oddechowa zależy także od siły działania opioidów; silne analgetyki, np. fentanyl, alfentanyl czy sufentanyl. mogą wywoływać depresję oddechową nawet w małych dawkach, słabe analgetyki natomiast, np. kodeina, nie mają w dawkach klinicznych wyraźnego wpływu na oddech.