larsen0708

708 II Anestezjologia ogólna

jednak kilka zalet: stwarza moż]iwos'ć lepszej pielęgnacji pacjenta (na oddziale intensywnej terapii), nie dochodzi do punktowania głębszych struktur szyi, światło żyły z powodów' anatomicznych jest zawsze otwarte i dlatego można je cewnikować na-W'et w rozwiniętej hipowolemii.

Najistotniejsze wady nakłucia ż. podobojczyko-wej to: stosunkowa duża liczba powikłań (zależna od umiejętności i doświadczenia wykonującego anestezjologa). Z powodu możliwości spowodowania odmy opłucnowej nie należy nakłuwać żyły podobojczykowej przed znieczuleniem; można wykonać to nakłucie jedynie w sytuacji wyjątkowej, jaką jest planowane podczas operacji otwarcie klatki piersiowej.

Przeciwwskazania:

-    zaburzenia krzepnięcia krwi i leczenie antykoa-gulantami,

-    zaawansowana rozedma płuc,

-    ciężkie zniekształcenie klatki piersiowej,

-    krańcowe wyniszczenie,

-    otyłość,

-    złamania w obrębie obręczy barkowej.

Anatomia topograficzna (zob. ryc. 26.34 a i b). Żyła podobojczykowa jest przedłużeniem żyły pachowej i biegnie od bocznego brzegu pierwszego żebra ku tyłowi, do przyśrodkowej trzeciej części obojczyka. Tu łączy się z ż. szyjną wewnętrzną, tworząc ż. ramienno-głowową (ż. bezimienną). Obie ż. ramienno-głowowe łączą się w ż. główną górną. Tętnica podobojczykowa przebiega grzbie-towo-bocznie lub grzbietowo-dogłowowo względem ż. podobojczykowej. Żyłę podobojczykową można nakłuwać nad- i podobojczykowo. Najczęściej bywa wybierany dostęp podobojczykowy.

Postępowanie praktyczne (zob. ryc. 26.34 c i d)

^ Głowę pacjenta należy ułożyć niżej, by zapobiec zatorowi powietrznemu, następnie skręcić lekko na bok w stronę przeciwną do miejsca punkcji, ramiona ułożyć wzdłuż tułowia (powinny przylegać), ewentualnie ramię po stronie punkcji pociągnąć nieco ku dołowi.

^ Po dezynfekcji skóry powinno się wykonać znieczulenie miejscowe okolicy nakłucia i okostnej.

Miejsce nakłucia znajduje się mniej więcej w linii środkowo-obojczykowej w zagłębieniu tuż pod obojczykiem.

^ Cewnik wprowadzający (5-8 cm długości) z nasadzoną strzykawką wypełnioną solą fizjologiczną należy wprowadzić płasko w stosunku do skóry, w kierunku przyśrodkowej części stawu obojczykowo-mostkowego, aż do uzyskania jednoznacznego kontaktu z obojczykiem.

^ Wprowadzając cewnik dalej powinno się cały czas wyczuwać dolny brzeg obojczyka. Przesuwa się go między pierwszym żebrem a obojczykiem w kierunku grzbietowej i przyśrodkowej trzeciej części obojczyka.

^ Gwałtowne wypełnienie strzykawki ciemną krwią po wejściu cewnikiem na głębokość ok. 4-6 cm wskazuje na właściwe wewnątrznaczyniowe położenie końca cewnika. Należy wejść głębiej o 1-2 mm, aby zapewnić prawidłowe ułożenie cewnika w żyle.

^ Następnie trzeba wyjąć metalowy mandryn, a prowadnicę wprowadzić nieco głębiej.

^ Należy nałożyć cewnik właściwy o długości 30 cm. Jeżeli punkcji dokonuje się po stronie prawej, cewnik wprowadza się na głębokość ok. 10-15 cm, po stronie lewej natomiast na głębokość 15-20 cm do żyły głównej górnej. Ostateczne położenie kontroluje się za pomocą zapisu EKG.

^ Cewnik należy przymocować szwem skórnym. Wykonać kontrolę radiologiczną, o ile niekon-trolowano cewnika elektrokardiograficznie.

■*' Metoda Seldingera - zob. pkt 5.7.3.

Swoiste powikłania:

-    odma opłucnej; częstość występowania 2-16%;

-    krwiak opłucnej wskutek uszkodzenia t. podobojczykowej;

-    uszkodzenie splotu ramiennego;

-    zator powietrzny (można go uniknąć dzięki niskiemu ułożeniu głowy).

5.6.5 Żyła udowa

Żyłę udową nakłuwa się w warunkach sterylnych

poniżej więzadła pachwinowego:

►    Po dezynfekcji miejsca wkłucia wykonuje się znieczulenie miejscowe.

►    Palpacyjnie ustala się przebieg tętnicy udowej poniżej więzadła pachwinowego.

►    Cewnik wprowadzający wkłuwa się 1 cm przyśrodkowo od tętnicy udowej w kierunku dogło-wowym, aż do uzyskania ciemnej krwi podczas aspiracji.

►    Cewnik właściwy wprowadza się w taki sposób, by osiągnął miejsce poniżej ujścia żył nerkowych.