larsen0506

506 II Anestezjologia ogólna

Jeżeli obecna jest wydzielina w tchawicy, odessać ją; nie jest to postępowanie rutynowe.

▼ Następnie odblokować mankiet uszczelniający i wyciągnąć rurkę; ułożyć chorego na boku, jeżeli występuje ryzyko aspiracji.

Podawać tlen i starannie kontrolować czynności oddechowe oraz drożność dróg oddechowych.

Ekstubację u przytomnego pacjenta należy przeprowadzać zawsze wtedy, gdy istnieje ryzyko aspiracji. Wadą jest to, że u wielu chorych występuje wzmożone parcie tłoczni brzusznej i kaszel z powodu obecności rurki. Stanowi to zagrożenie przede wszystkim dla szwów operacyjnych. Jeżeli wystąpi silny kaszel, należy natychmiast wyciągnąć rurkę lub podać środki sedatywne.

13 Trudna intubacja

Za pomocą konwencjonalnej bezpośredniej laryngoskopii nie zawsze się udaje bez trudności wprowadzić rurkę do tchawicy, niekiedy jest to nawet niemożliwe. Ze względów praktycznych celowe jest oddzielenie pojęć: trudne drogi oddechowe i trudna intubacja.

13.1 Definicja

Intubację można sklasyfikować jako trudną, gdy trudne lub wręcz niemożliwe jest wykonanie laryngoskopii bezpośredniej, wsunięcie rurki do-tchawiczej do wejścia do krtani lub do tchawicy, mimo że zabiegi te wykonuje się zgodnie z przyjętymi regułami, tzn. przy prawidłowym ułożeniu głowy i prawidłowym używaniu laryngoskopu.

Według algorytmu ASA dla trudnych dróg oddechowych (zob.pkt 13.3) definicja trudnej intubacji została określona na podstawie liczby prób intubacji (> 3 próby) i czasu trwania prawidłowego wprowadzenia rurki dotchawiczej (> 10 min przy konwencjonalnej laryngoskopii). Według Bęnu-moffa definicja ta jest jednak „nielogiczna”, ponieważ w trakcie laryngoskopii optymalna ocena panujących warunków może nastąpić już podczas pierwszej próby albo w ciągu 30 s i przez doświadczonego anestezjologa może zostać zakwalifikowana jako IV stopień trudności wg Cormacka i Le-hana (zob. niżej). W tym przypadku nie ma żadnej zależności od liczby i czasu trwania prób intubacji.

Definicja Cormacka i Lehana. Definicja ta opiera się na ocenie istniejących warunków za pomocą bezpośredniej laryngoskopii. Można rozróżnić cztery stopnie (ryc. 21.20):

Trudna laryngoskopia (wg Cormacka i Lehana): Stopień I wejście do krtani całkowicie widoczne

Stopień II widoczna tylko tylna część wejścia do krtani

Stopień III widoczna tylko nagłośnia Stopień IV widoczne tylko podniebienie miękkie Przy stopniu III i IV może wystąpić trudna intubacja!    *

Zmodyfikowana skala Cormacka i Lehana.

Wilson zmodyfikował pierwotną skalę Cormacka i dodał do niej piąty stopień:

Stopień I struny głosowe całkowicie widoczne. Stopień II widoczna połowa strun głosowych (tylko spoidło tylne).

Stopień III widoczna tylko chrząstka nalewko-wata.

Stopień IV widoczna tylko nagłośnia.

Stopień V nagłośnia niewidoczna.

Jeżeli podczas konwencjonalnej laryngoskopii nie udaje się w pełni uwidocznić wejścia do krtani, można za pomocą pewnych dodatkowych działań poprawić widoczność i przeprowadzić intubację bez większych trudności.

Intubacja jest dopiero wtedy trudna, gdy nie można bezpośrednio i całkowicie uwidocznić wejścia do krtani, pomimo optymalnego zgięcia szyi i wyprostowania głowy, wykonania licznych prób, użycia różnych łyżek do laryngoskopu, zewnętrz-

Stopień I    Stopień II

Stopień III    Stopień IV

Ryc. 21.20. Trudna intubacja wg Cormacka i Lehana na podstawie oceny panujących warunków w trakcie bezpośredniej laryngoskopii.