larsen0596

596 II Anestezjologia ogólna

Wymiar boczny jest również zmienny i warunkuje różną objętość kanału, która waha się od 12 do 65 ml, średnio 33 ml.

Kanał krzyżowy zawiera nerwy krzyżowe i gu-ziczne. nić końcową rdzenia kręgowego, przestrzeń zewnątrzoponową z oponami, a także naczynia krwionośne, limfatyczne i tkankę tłuszczową.

Przestrzeń podpajęczynówkowa kończy się oponą twardą między SI a S3, najczęściej na poziomie S2. Odległość od opony twardej do rozwo-ru krzyżowego wynosi średnio 4,5 cm. Z praktycznego punktu widzenia jest ważne, że odległość ta może wynosić 1,6-7,5 cm, co przy wprowadzaniu igły do kanału wymaga dużej ostrożności (próba wyciekania płynu mózgowo-rdzeniowego!)

Nerwy krzyżowe opuszczają kość krzyżową przez otwory krzyżowe. Piąty nerw krzyżowy przebiega między dolnym brzegiem kości krzyżowej a górnym brzegiem kości guzicznej. Nemy guziczne natomiast przechodzą przez więzadło guziczne. Nerwy krzyżowo-guziczne zaopatrują czuciowo następujące obszary: pochwę, okolicę odbytu, ścianę miednicy, zwieracze pęcherza i odbytu, skórę krocza z wyjątkiem podstawy prącia i przedniej części warg sromowych, ponadto wąski pas od pośladka do podeszwowej i bocznej powierzchni stopy, który jest zaopatrywany przez S1.

8.2    Następstwa znieczulenia krzyżowego

Ograniczenie blokady do nerwów krzyżowo-guzicz-nych może wywołać tylko niewielkie skutki ogólne dotyczące układu krążenia, ponieważ blokadą nie są objęte włókna współczulne zwężające naczynia krwionośne. Podanie dużej dawki anestetyku prowadzi do rozległej blokady z wszystkimi następstwami znieczulenia zewnątrzoponowego lędźwiowego.

8.3    Zastosowanie znieczulenia krzyżowego

Znieczulenie krzyżowe jest obecnie wykonywane tylko wtedy, gdy konieczna jest blokada segmentów S2-S5 i nerwów guzicznych. Zalety znieczulenia krzyżowego to:

-    brak ryzyka nakłucia opony twardej,

-    brak spadku ciśnienia tętniczego krwi,

-    brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i kończyn dolnych.

Wadą są trudności techniczne punkcji i stosunkowo duża częstość niepowodzeń.

8.3.1    Wskazania i przeciwwskazania

Znieczulenie krzyżowe jest stosowane przede wszystkim w operacjach odbytu i pochwy. Prócz tego może być ono stosowane z dobrym efektem w chirurgii dziecięcej w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym ze względu na możliwość długotrwałego zniesienia bólu, np. po operacji stulejki, a poza tym u dzieci jest ono łatwe i szybkie do wykonania (por. rozdz. 39).

Przeciwwskazania są zasadniczo takie same jak przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczy-nówkowego i zewnątrzoponowego.

8.3.2    Wyposażenie

Do znieczulenia krzyżowego mogą być stosowane dostępne w handlu igły zewnątrzoponowe, niekorzystne są jednak zaokrąglone igły Tuohy. Dlatego anestezjolodzy chętnie stosują specjalne igły krzyżowe krótko ścięte z mandrynem, które łatwo wprowadzić do kanału krzyżowego.

8.3.3    Środki znieczulające miejscowo

Wybór rodzaju i dawki środka znieczulającego miejscowo odpowiada zasadom przyjętym dla znieczulenia zewnątrzoponowego. Ze względu na duże różnice wielkości kanału krzyżowego nie jest jednak możliwe ustalenie odpowiedniego sposobu obliczania objętości anestetyku koniecznego do znieczulenia. Przyjęto, że:

HW celu uzyskania blokady krzyżowo-guziczne; należy podać 10-15 ml środka znieczulającego miejscowo.

Do uzyskania blokady czuciowej wystarcza niskie stężenie leku, np. 1 % lidokaina z adrenaliną lub 0,25% bupiw'akaina. Działanie leków występuje zwykle po 5 min, a jest całkowite przeciętnie po 15-20 min.

8.3.4 Sposób wykonania

Znieczulenie krzyżowe jest również znieczuleniem zewnątrzoponowym z możliwością wystąpienia podobnych powikłań. Dlatego powinno być ono wykonywane przez lekarzy, którzy dobrze opanowali metody znieczulenia ogólnego oraz sposoby prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.