larsen0374

374 II Anestezjologia ogólna

stek pęcherzykowe-włos'nłczkowych. pa0₂ jest nieznacznie obniżone i obniża się jeszcze bardziej podczas wysiłku; paC0₂ jest także nieznacznie obniżone i takie utrzymuje się podczas wysiłku. Wielkos'ć pH jest prawidłowa, ale wraz z narastaniem hipoksji obniża się do wartości charakterystycznych dla środowiska kwaśnego (kwasica metaboliczna).

Postępowanie anestezjologiczne:

►    Zależnie od stopnia ciężkości choroby: badanie czynnościowe płuc, oznaczenie gazometrii krwi tętniczej, usunięcie ostrych infekcji dróg oddechowych, leczenie sekretolityczne, fizykoterapia klatki piersiowej, ćwiczenia oddechowe itd.

►    Należy unikać premedykacji środkami działającymi depresyjnie na oddychanie. W pierwszej kolejności zaleca się podawanie benzodiazepin w dawkach niepogarszających czynności oddechowej.

►    W wyborze metody znieczulenia należy kierować się przede wszystkim stopniem ciężkości schorzenia. Możliwe jest niezbyt rozległe znieczulenie regionalne. Do znieczulenia ogólnego należy przede wszystkim stosować anestętyki wziewne z małymi dawkami środków zwiotczających mięśnie, ponieważ opioidy mogą wywołać przedłużającą się depresję oddechową w okresie pooperacyjnym. Zasadniczo jednak ich zastosowanie jest możliwe.

►    Podczas znieczulenia ogólnego należy zawsze prowadzić oddech kontrolowany. Często potrzebne jest przy tym zastosowanie wysokiego ciśnienia wdechowego, aby rozprężyć „sztywne” płuca. Stężenie tlenu w powietrzu wdechowym musi być tak dobrane, żeby uzyskać prawidłowe wartości pa0₂.

►    Zagrożenia towarzyszące śródmiąższowym schorzeniom płuc w mniejszym stopniu wiążą się z samym znieczuleniem ogólnym niż z okresem pooperacyjnym, w którym łatwo może wystąpić niewydolność oddechowa. Dotyczy to również pierwszych godzin po zakończeniu znieczulenia, kiedy mogą jeszcze działać wcześniej podane środki. Pacjenta można ekstubować dopiero wtedy, gdy nie ma wątpliwości, że utrzymuje się wystarczający spontaniczny oddech. Należy jednak unikać przedłużania mechanicznej wentylacji w okresie pooperacyjnym. Jeśli objętości i pojemności płuc są znacznie zmniejszone, trzeba się liczyć z utrudnionym kaszlem.

4 Choroby endokrynne

Cukrzyca i zaburzenia czynności tarczycy mają największe znaczenie w chirurgii, natomiast inne choroby układu dokrewnego nie odgrywają większej roli ze względu na rzadsze występowanie.

4.1 Cukrzyca

Wyróżnia się dwie postacie cukrzycy (tab. 16.4 i 16.5): cukrzycę insulinozależną (typu I) i cukrzycę insulinoniezależną (typu II).

Cukrzyca typu I, czyli insulinozależną (IDDM -

insulin dependent diabetes mellitus). Niedobór insuliny spowodowany jest prawdopodobnie genety-czymi zaburzeniami układu immunologicznego. Pod wpływem środowiskowego czynnika wyzwalającego (zakażenia) na drodze procesu autoimmu-nologicznego dochodzi do niszczenia komórek B trzustki. Z tego powodu występuje niedobór insuliny, natomiast jest zachowana wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę. Dlatego w tej postaci choroby konieczne jest podskórne podawanie egzogennej insuliny odpowiednio do przyjmowanego pożywienia i wykonywanych wysiłków fizycznych. Celem długotrwałego leczenia jest optymalne obniżenie stężeń glukozy w surowicy do wartości zbliżonych do prawidłowych, aby uniknąć późnych następstw cukrzycy.

Podawanie podskórne nie zapewnia jednak precyzyjnego dostosowania ilości podawanej insuliny do zapotrzebowania, dlatego następują naprzemiennie okresy nadmiaru lub niedoboru insuliny w tkankach obwodowych. Odpowiednie dobranie dawki insuliny wymaga współpracy lekarza i pacjenta, który sam kontroluje stężenia glukozy w surowicy i w moczu odpowiednio do pory dnia i posiłku.

U chorych na cukrzycę typu I występują zagrożenia związane z obecnością następujących po sobie krótkich okresów anabolicznych i dłuższych okresów katabolicznych:

-    ketoza,

-    kwasica,

-    zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i mleczanów,

-    zwiększona glukoneogeneza z aminokwasów. Stan metaboliczny chorych na cukrzycę typu I jest tym bardziej chwiejny, im większe jest uszkodzenie komórek B lub im mniej jest endogennej insuliny.