larsen0578

578 II Anestezjologia ogólna

W przypadku stosowania cewnika zewnątrzopono-wego ryzyko krwawienia jest znacznie większe niż podczas pojedynczego wkłucia, a także przy „krwawej punkcji” - stwierdzenia wycieku krwi przez cewnik zewnątrzoponowy.

6.2.1 Lecznicze i profilaktyczne stosowanie heparyny

Podczas oceny ryzyka należy rozróżnić lecznicze i profilaktyczne stosowanie heparyny. Pełna hepa-rynizacja stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego, natomiast podczas profilaktycznej heparynizacji niskimi dawkami heparyny, postępowanie uzależnione jest od czasu upływającego od podania ostatniej dawki i od rodzaju stosowanej heparyny (frakcjonowana lub niefrakcjonowana).

Stosowanie pełnej heparynizacji jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania każdej techniki znieczulenia zewnątrzoponowego.

Także podczas terapeutycznego (leczniczego) stosowania heparyny nie pownien być usuwany cewnik zewnątrzoponowy. Dalsze zalecenia:

►    W przypadkach pilnych wskazań medycznych do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego lub usunięcia cewnika należy heparynę odstawić co najmniej na 4 godz. przed tym działaniem i oznaczyć parametry układu krzepnięcia: aPTT i liczbę płytek krwi.

►    Jeżeli istnieją pilne wskazania do wdrożenia terapii heparyną, można przed jej rozpoczęciem wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe z pojedynczego wkłucia i następnie, po ok. 1 godz. rozpocząć leczenie heparyną.

►    Jeżeli przewidywane korzyści z heparynizacji są niewielkie, a znieczulenie zewnątrzoponowe jest bardzo wskazane dla chorego, należy zaniechać terapii heparyną i wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe.

Profilaktyczne stosowanie niskich dawek nie-frakcjonowanej heparyny (np. 3 x 5000 j./dzień, podskórnie). Czas połowiczego rozpadu niefrak-cjonowanej heparyny (ciężar cząsteczkow'y 17 000--20 000 Da) po jej dożylnym stosowaniu zależny jest od użytej dawki i w'ynosi dla dawek: 100, 400 lub 800 j./kg odpowiednio 1 godz., 2,5 godz. i 5 godz. U chorych z zatorowością płucną czas połowiczego rozpadu może być krótszy, natomiast u chorych z marskością wątroby lub niewydolnością nerek ulega wydłużeniu. Po 1-2-tygodniowym stosowaniu niskich dawek heparyny u 1-5% chorych dochodzi do trombocytopenii (< 100 000/pl), która może się pojawić wcześniej, jeżeli heparyna była już uprzednio stosowana. Po odstawieniu heparyny trombocytopenia ustępuje. U nielicznych chorych z trombocytopenią wywołaną przez heparynę (HIT) dochodzi do zatorowo-zakrzepowych powikłań, włącznie z tętniczymi zatorami z płytko-wo-włóknistym skrzepem („white ciot”).

Na podstawie aktualnych doniesień, profilaktyka zatorowo-zakrzepowa z zastosowaniem niskich dawek niefrakcjonowanej heparyny nie zwiększa ryzyka krwawienia podczas znieczulenia zewnątrzoponowego. Jednakże w celu zapewnienia bezpieczeństwa ostatnia dawka heparyny powinna być podana 4-6 godz. przed wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego, gdyż dopiero wtedy można się liczyć z istotnym obniżeniem jej stężenia w surowicy kran.

Podczas znieczulenia zewnątrzoponowgo podawanie profilaktycznych, niskich dawek niefrakcjonowanej heparyny: ostatnią dawkę heparyny podać 4-6 godz. przed punkcją zewnątrzoponową lub założeniem cewnika zewnątrzoponowego!

Badanie układu krzepnięcia, przed wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego, podczas stosowania niskich dawek heparyny, nie jest konieczne. Podczas dłuższego (> 5-7 dni) stosowania heparyny poleca się oznaczenie liczby płytek krwi celem wykluczenia trombocytopenii wywołanej heparyną.

Według zaleceń Niemieckiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (DGAI) ruskie dawki heparyny można ponowne podać po ok. I godz. po punkcji zewnątrzoponowej lub wprowadzeniu cewnika.

Profilaktyczne stosowanie drobnocząsteczko-wej, frakcjonowanej heparyny (np. 0,2 ml/dzień, podskórnie). Preparaty heparyny drobnocząstecz-kowej (ciężar cząsteczkowy 5000-6000 Da, np. Fraxiparin, Clexane, Fragmin) wykazują różny skład, w odpowiedni sposób zmieniając także aktywność anty-Xa lub też wpływając na efekt prze-ciwzakrzepowy. Parametry układu krzepnięcia, takie jak aPTT, nie są istotnie zmienione i dlatego ich kontrola nie jest konieczna. Heperyna drobno-cząsteczkowa wykazuje 100% biodostępność, jej czas połowiczego rozpadu wynosi 4-7 godz., a zatem wystarczające jest stosowanie 1 dawki na dobę celem profilaktyki zakrzepowej. Najwyższe stę-