larsen0710

710 II Anestezjologia ogólna

cinku naczynia, w którym znajduje się cewnik, nie udaje się zapobiec leczeniem antykoagulacyjnym.

Zator powietrzny. Niebezpieczeństwo zatoru powietrznego powstaje przede wszystkim wtedy, gdy punkcję wykonuje się grubą igłą. Powietrze nie dostaje się łatwo do żyły, gdy zastosuje się długi i cienki cewnik. Powikłaniu temu można zapobiec przez ułożenie głowy niżej. Zatoru powietrznego podczas zmiany kroplówek można uniknąć stosując zawory trójdrożne.

Przebicie naczynia. Podczas perforacji ż. pod-obojczykowej albo ż. szyjnej może dojść do obfitego krwotoku. Istnieje także możliwość uszkodzenia ż. główniej górnej. Profilaktyka polega na ostrożnym wprowadzaniu cewnika bez użycia siły.

Perforacja wsierdzia. Jest to powikłanie bardzo rzadkie, prowadzące na ogół do śmierci pacjenta wskutek zbyt późnego rozpoznania.

Profilaktyka: cewnika nie powinno się przesuwać zbyt daleko, niezbędna jest kontrola radiologiczna lub elektrokardiograficzna położenia cewnika.

Zator spowodowany cewnikiem. Oderwany fragment cewnika jest przyczyną zatoru dużego naczynia, który musi być natychmiast rozpoznany i leczony, gdyż w przeciwnym razie doprowadzi do śmierci pacjenta. Doświadczonemu kardiochirurgowi udaje się często usunąć fragment cewnika za pomocą pętli śródżylnej. Niekiedy konieczna jest jednak torakotomia i w zależności od miejsca, w którym utkwił cewnik, zastosowanie krążenia pozaustrojowego.

Nieprawidłowe położenie cewnika. Powikłanie to zdarza się dość często, szczególnie z dostępu obwodowego. Nie zagraża ono życiu. Powstawaniu pętli sprzyja zbyt dalekie wprowadzenie, a następnie cofanie cewnika. W ten sposób dochodzi często do nieprawidłowego położenia cewnika.

ł W celu wykluczenia nieprawidłowego położenia centralnego cewnika dożylnego niezbędna jest podczas zakładania kontrola elektrokardiograficzna. W razie potrzeby położenie cewnika należy odpowiednio skorygować.

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa jest typowym powikłaniem punkcji ż. podobojczykowej, może jednak, choć bardzo rzadko, wystąpić podczas punkcji ż. szyjnej wewnętrznej. Częstość występowania tego powikłania wynosi przy punkcji ż. podobojczykowej ok. 6% i pozostaje w ścisłym związku z doświadczeniem wykonującego punkcję. Przy punkcji ż. szyjnej wewnętrznej częstość wynosi poniżej 0,25%, a przy punkcji ż. szyjnej zewnętrznej powikłanie to właściwie nie występuje.

Rozpoznanie. Kliniczne objawy odmy opłucno-wej widoczne są na ogół dopiero 2-6 godz. po wykonaniu punkcji, niekiedy nawet 12—14 godz. lub później. Odma opłucnowa zagraża życiu i może rozwinąć się wcześnie po wykonaniu punkcji podczas stosowania mechanicznej wentylacji pod podwyższonym ciśnieniem. Najważniejsze objawy kliniczne prostej odmy opłucnowej podczas znieczulenia to: zmniejszona ruchomość klatki piersiowej, nadmiernie jawny odgłos opukowy i osłabiony szmer pęcherzykowy po danej stronie klatki piersiowej. Dodatkowy spadek ciśnienia krwi wskazuje na odmę prężną. Kiedy zachodzi podejrzenie wystąpienia tego powikłania, należy natychmiast wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu potwierdzenia diagnozy. W sytuacjach nagłych powinno się założyć drenaż opłucnej bez uprzedniego zdjęcia RTG.

Leczenie. Pacjentowi pozostającemu na oddechu zastępczym należy natychmiast wprowadzić dren do klatki piersiowej. Natomiast w przypadku pacjentów oddychających samoistnie, z niewielką (< 20%) lub bezobjawową odmą opłucnową można poczekać na dalszy przebieg. W nagłych przypadkach, przy braku drenażu opłucnowego, należy igłą o dużym świetle odbarczyć odmę.

Profilaktyka. Rygorystyczne przestrzeganie środków profilaktycznych zmniejsza w sposób istotny ryzyko uszkodzenia opłucnej. Należą do nich:

-    rzetelne szkolenie początkujących anestezjologów, a następnie nadzorowanie ich pracy podczas cewnikowania żył głównych (np. co najmniej 25 zabiegów cewnikowania należy wykonać w obecności doświadczonego lekarza);

-    niewykonywanie punkcji ż. podobojczykowej u pacjentów z grupy ryzyka;

-    gdy pierwsze dwie próby punkcji nie powiodą się, zaprzestać prób i poprosić o pomoc doświadczonego lekarza;

-    jeśli to możliwe wykonywać cewnikowanie ż. szyjnej wewnętrznej zamiast ż. podobojczykowej, szczególnie podczas znieczulenia.