larsen0572

572 II Anestezjologia ogólna

Ryc. 23.5 Podłużne rozprzestrzenianie się anestety-ków lokalnych w przestrzeni zewnątrzoponowej po wstrzyknięciu lędźwiowym. Zwraca uwagę wypływ pewnej ilości anestetyku przez otwory międzykręgo-we i krzyżowe.

tym znaczenia, czy roztwór jest hiper-, hipo- czy izobaryczny, także ułożenie pacjenta ma niewielki wpływ na rozprzestrzenianie się środka.

Należy również uwzględnić następujące czynniki ważne z klinicznego punktu widzenia, wpływające na działanie środków znieczulających miejscowo:

-    objętość, stężenie i dawkę anestetyku lokalnego,

-    miejsce wkłucia i grubość korzeni nerwowych,

-    szybkość wstrzykiwania,

-    ułożenie pacjenta,

-    wzrost i masę ciała pacjenta,

-    wiek pacjenta,

-    cukrzycę i miażdżycę,

-    ciążę.

3.2.1 Objętość, stężenie i dawka środka

Objętość wywiera największy wpływ na rozprzestrzenianie się środków znieczulających miejscowo, a więc na blokadę nerwową, np. 20 ml 1 % li-dokainy powoduje rozleglejszą blokadę czuciową niż 10 ml 2% lidokainy. Ważne:

ł Im większa objętość środka znieczulającego miejscowo, tym rozleglejszą blokada.

U dorosłego pacjenta na zablokowanie 1 segmentu potrzeba średnio 1,5 ml środka znieczulającego miejscowo. W zewnątrzoponowym znieczuleniu segmentamym objętość wyliczona na 1 segment musi być jednak większa.

Jakość znieczulenia - początek, nasilenie i czas trwania blokady czuciowej i ruchowej - zależą istotnie od ilości (stężenie x objętość) wstrzykniętego anestetyku, w mniejszym zaś stopniu wyłącznie od jego objętości lub stężenia.

3.2.2 Miejsce w kłucia i grubość korzeni nerwowych

Im bliżej blokowanych segmentów znajduje się miejsce wkłucia, tym pewniejsze jest znieczulenie i tym mniejsza niezbędna dawka anestetyku. Teoretycznie miejsce wkłucia powinno leżeć w środku znieczulanego obszaru, aby środek znieczulający miejscowo mógł się rozprzestrzeniać w jednakowym stopniu ku górze i ku dołowi. Najczęściej jednak ze względów technicznych wykorzystywany jest dostęp lędźwiowy, nawet wtedy, gdy nie znajduje się w środku znieczulanego obszaru.

Podczas punkcji lędźwiowej środek znieczulający miejscowa rozprzestrzenia się bardziej dogło-wowo niż doogonowo, ponadto znieczulenie w' zakresie segmentów L5 i SI wyraźnie się opóźnia, przypuszczalnie z powodu dużego przekroju korzeni nerwowych.

Podczas punkcji w środkowym odcinku kręgosłupa piersiowego rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo odbywa się równomiernie ku górze i ku dołowi. Również wtedy jednak wystąpienie blokady w segmentach górnych piersiowych i dolnych szyjnych opóźnia się z powodu dużego przekroju korzeni nerwowych. Powtarzanie wstrzyknięć w odcinku piersiowym może spowodować po pewnym czasie blokadę segmentów lędźwiowych lub krzyżowych.

Po wstrzyknięciu anestetyku do kanału krzyżowego (znieczulenie krzyżowe, zob. pkt 8) znie-