larsen0616

616 II Anestezjologia ogólna

Ryc. 24.12a i b Blokada splotu ramiennego z dostę

źnie strzałkowej pod kątem 90° w stosunku do stołu od strony głowy chorego. Jeśli po pierwszym nakłuciu nie pojawią się parestezje w obrębie ramienia, igłę należy wprowadzić ponownie, bardzo małymi „kroczkami” po łuku ok. 20° w kierunku doogonowym. Środek znieczulający miejscowo należy wstrzyknąć dopiero wówczas, gdy pojawią się parestezje poniżej łokcia; dla wystarczająco skutecznej blokady konieczne jest podanie 15-30 ml. Najważniejszym - chociaż rzadkim - powikłaniem jest odma opłucnowa. Bardzo często występującymi powikłaniami są również porażenie n. przeponowego i zespół Homera.

4.4 Blokada splotu ramiennego z dostępu podobojczykowego w linii pionowej

W przypadku tego postępowania splot ramienny zostaje zablokowany na swoim przebiegu poniżej obojczyka w linii środkowoobojczykowej, w obszarze trójkąta obojczykowo-piersiowego. W przeciwieństwie do wykonywania blokady splotu z dostępu pachowego i do opisywanych wcześniej (Raj, Sims) technik wykonywania blokad z dojścia podobojczykowego, nie jest konieczne odwodzenie ramienia podczas wykonywania nakłucia. Nie zawsze wyłączane podczas blokady z dojścia pachowego n. mięśniowo-skómy i n. promieniowy, w tym przypadku przypuszczalnie są blokowane częściej, ponieważ środek znieczulający miejscowo podawany jest powyżej miejsca ich odejścia. Przy prawidłowo wykonanej blokadzie zwykle nie jest konieczne stosowanie dodatkowego znieczulenia ramienia w celu założenia opaski uciskowej. W pewnych okolicznościach pęczek przyśrodkowy może zostać niewystarczająco dobrze zablokowany. Objawiać się to będzie brakiem znieczulenia lub niedostatecznym znieczuleniem n. łokciowego, nn. skórnego przyśrodkowego ramienia i przedramienia, a także częściowym znieczuleniem n. pośrodkowego.

Zależności anatomiczne. W obszarze trójkąta obojczykowo-piersiowego, bezpośrednio poniżej obojczyka, przebiegają trzy pęczki splotu ramiennego ściśle obok siebie, w kolejności: boczny, przyśrodkowy i tylny oraz żyła i tętnica pachowa (zob. tyc. 24.2b). Pęczki nie mają twardej osłonki, znajdują się raczej w otaczającej je luźnej tkance łącznej.

Miejsce nakłucia. Aby znaleźć prawidłowe miejsce nakłucia, należy najpierw dokładnie określić kostne punkty prowadzące (ryc. 24.12a). W tym celu należy wymacać zarówno staw' mostkowo-oboj-czykowy, jak i staw barkowo-obojczykowy oraz zaznaczyć wyrostek barkowy i górny brzeg mostka w dole szyjnym. Należy przy tym wymacać obojczyk w stronę boczną i poruszać kończyną górną pacjenta, aby wykluczyć istnienie zmian w obszarze wyrostka barkowego głowy kości ramiennej oraz w obszarze wyrostka kruczego; dla pewności można zbadać również boczną część grzebienia łopatki. Następnie powinno się odmierzyć odcinek między tymi dwoma punktami kostnymi i oznaczyć jego środek jako miejsce nakłucia.

ł W celu wykonania prawidłowej blokady pęczek przyśrodkowy powinien być pewnie zlokalizowany za pomocą stymulacji, ponieważ z powodu braku twardej osłonki pęczka naczyniowo-ner-wowego środek znieczulający miejscowo przypuszczalnie łatwo może przemieszczać się do otaczających tkanek.

pu podobojczykowego w linii pionowej.

a) Znalezienie miejsca nakłucia: najpierw zaznacza się wyrostek barkowy i górny brzeg mostka w dole szyjnym, następnie odmierza się odcinek pomiędzy oboma punktami kostnymi. Środek tego odcinka zaznacza się - jest to miejsce nakłucia.

b) Powoli wprowadza się igłę stymulatora w ściśle prostopadłym (= pionowym) kierunku, aż do wystąpienia kurczu palców.