larsen0812

812 II Anestezjologia ogólna

7.1.1    Niedrożność dróg oddechowych

Zapadanie się języka. Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych u pacjenta nieprzytomnego lub nadal zwiotczonego jest zapadanie się języka, który zatyka dolną część gardła.

Postępowanie natychmiastowe polega na wykonaniu rękoczynu Esmarcha i wprowadzeniu rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej. Rurka ustno-gardłowa może wywołać krztuszenie się, wymioty lub kurcz krtani; rurka nosowo-gardłowa jest natomiast lepiej tolerowana przez pacjentów i dlatego chętniej stosowana. Przy zadrutowanych stawach żuchwowych lub w chirurgii plastycznej okolicy ust w przypadku niedrożności oddechowej stosuje się najczęściej rurkę nosowo-gardłową. Jeżeli tymi sposobami nie udaje się udrożnić dróg oddechowych, wskazana jest ponowna intubacja dotcha-wicza. Ponadto wszystkim pacjentom z niedrożnością dróg oddechowych podaje się rutynowo tlen.

Kurcz krtani jest rzadką przyczyną pooperacyjnej niedrożności oddechowej. Czynnikiem wyzwalającym są najczęściej bodźce drażniące krtań przy wyprowadzaniu ze znieczulenia (np. śluz, krew, sok żołądkowy, zawartość żołądka, nieostrożne odsysanie. niedelikatne postępowanie podczas ekstubacji itd.). Jeżeli kurczu krtani nie udaje się zlikwidować przez zaprzestanie drażnienia, wykonanie rękoczynu Esmarcha oraz zastosowanie tlenu przez maskę i worek oddechowy, niezbędne jest dożylne wstrzyknięcie dorosłemu pacjentowi 10-20 mg i.v. sukcynylocholiny, aby zwiotczyć mięśnie krtani. Trzeba przy tym prowadzić oddech kontrolowany 100% tlenem przez maskę lub za pomocą worka.

7.1.2    Hipoksja

Niedotlenienie wyrażające się spadkiem paCk poniżej 70-75 mmHg jest typowym powikłaniem we wczesnym okresie pooperacyjnym. Do najważniejszych przyczyn należą:

-    hipowentylacja,

-    zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,

-    zwiększony przeciek płucny prawo-lewy, np. w niedodmie,

-    zwiększone zapotrzebowanie na tlen przy drżeniach mięśniowych lub gorączce,

-    za niskie stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej,

-    obrzęk płuc,

-    odma opłucnowa,

-    zatkanie oskrzeli,

-    aspiracja treści żołądkowej,

-    zespół małego rzutu, czyli mała pojemność minutowa serca,

-    zatorowość płucna.

Możliwość wystąpienia hipoksji zależy także od techniki znieczulenia i rodzaju operacji. Hipoksją zagrożeni są przede wszystkim pacjenci po operacjach nadbrzusza i klatki piersiowej, a także pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc i znaczną nadwagą.

Hipoksja pooperacyjna jest niekiedy trudna do rozpoznania, zwłaszcza przy współistniejącej niedokrwistości. Trzeba także pamiętać, że u chorego z resztkowym znieczuleniem lub u pacjenta w podeszłym wieku reakcja na hipoksję może być bądź osłabiona, bądź wzmocniona. Najważniejszą czynnością diagnostyczną jest gazometria krwi tętniczej. Trzeba także spróbować określić przyczyny niedotlenienia.

Wszyscy chorzy we wczesnym okresie pooperacyjnym powinni zapobiegawczo otrzymywać nawilżony tlen przez maskę, a jeżeli nie pozostają na oddechu kontrolowanym, muszą być systematycznie zachęcani do głębokiego oddychania i odkrztuszania.

Do leczenia niedotlenienia u większości chorych wystarcza podanie tlenu przez maskę twarzową. Jeżeli mimo stosowania 100% tlenu niedotlenienie się utrzymuje, wskazane jest wykonanie intubacji i zastosowanie oddechu mechanicznego. W razie obniżenia czynnościowej pojemności zalegającej, w celu poprawy wymiany gazowej stosuje się PEER Trzeba przy tym stosować jak najniższe stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej.

7.1.3 Przedłużony bezdech i hipowentylacja

Przedłużony bezdech i hipowentylacja są typowymi powikłaniami anestezjologicznymi. Ich najczęstsze przyczyny to:

-    ośrodkowa depresja oddechowa wywołana ane-stetykami,

-    obwodowa niewydolność oddechowa wywołana środkami zwiotczającymi,

-    upośledzenie wentylacji na skutek bólu, otyłości, odmy opłucnowej, krwiaka opłucnowego, zbyt ciasnego opatrunku itp.,

-    zatrzymanie oddechu z powodu długotrwałej hi-perwentylacji podczas znieczulenia.

Hiperkapnia często prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, tachykardii i pocenia się, ale nie jest to reakcja typowa dla wczesnego okresu pooperacyjnego, zwłaszcza u chorych w starszym