larsen0452

452 II Anestezjologia ogólna

masie dopiero po 20 min. Z tego względu, że oddech zwrotny jest tutaj większy niż w przypadku znieczulenia typu low-flow; stężenie tlenu w świeżym gazie musi być podniesione do 50%, a jeszcze lepiej do 60%. Konieczne jest również zwiększenie stężenia anestetyków lotnych, ponieważ wraz z redukcją przepływu zmniejsza się ich ilość:

-    izofluran 2,5 %obj.

-    enfluran 3-3,5 %obj.

-    halotan 2,5-3 %obj.

Zmiany składu gazu anestetycznego związane z upływem czasu

Skład gazu anestetycznego w trakcie znieczulenia z niskim przepływem jest zależny od dwóch czynników:

-    od składu ponownie wdychanego powietrza wydechowego,

-    od pobierania przez pacjenta tlenu, podtlenku azotu i anestetyków lotnych.

Na początku znieczulenia pacjent pobiera dużą część gazu anestetycznego, a w ciągu dalszego przebiegu coraz mniejszą.

Wdechowe stężenie tlenu. W ciągu pierwszych 30-45 min wzrasta wdechowe stężenie 0₂, ponieważ pobieranie podtlenku azotu w tym okresie jest względnie duże. W dalszym jednak przebiegu pobieranie podtlenku azotu spada, a wdechowe stężenie tlenu się obniża. Dlatego podczas stosowania znieczulenia typu low-flow po osiągnięciu wdechowego stężenia 0₂ - 30%, należy zwiększyć przepływ tlenu 20%, a więc z 500 do 600 ml/min, a przepływ podtlenku zredukować z 500 do 400 ml/min. W przypadku stosowania znieczulenia typu minimal-flow należy zwiększyć przepływ 0₂ z 300 do 350 ml/min i zmniejszyć przepływ podtlenku z 200 do 150 ml/min. Jeśli podczas dalszego przebiegu znieczulenia wdechowe stężenie 0₂ ponownie obniży się do 30%, należy skorygować przepływ tlenu i podtlenku w taki sposób, jaki wcześniej opisano.

Należy również pamiętać, że podczas stosowania znieczulenia z niskim przepływem, stężenie tlenu w układzie zależy dość istotnie od indywidualnego pobierania tlenu przez danego pacjenta. Tak więc muskularni pacjenci wymagają znacznie więcej tlenu niż ludzie drobni łub starsi, z niewielką masą mięśniową.

Stężenie izoźluranu. Z powodu swoich właściwości fizyczno-chemicznych (względnie niewielkiego rozpuszczania we krwi) i niskich wartości MAC, izofluran spośród tradycyjnych anestetyków lotnych (halotan, enfluran) szczególnie nadaje się do stosowania w znieczuleniach z niskim przepływem. Jego stężenie względnie szybko podnosi się i opada, stopień metabolizmu jest bardzo mały, a wpływ przyswajania bardzo nieznaczny. Do utrzymania określonego wydechowego stężenia konieczna jest mniejsza ilość izofluranu niż w przypadku halotanu i enfluranu.

Dawkowanie izofluranu w trakcie znieczulenia

z niskim przepływem:

-    okres początkowy: ustawienie w parowniku 1,5 %obj.; przepływ świeżego gazu 4-5 1/min,

-    znieczulenie typu low-flow. po 10 min redukcja przepływu do 1 1/min i zwiększenie stężenia izofluranu do 2 %obj.,

-    znieczulenie typu minimal-flow. po 15-20 min redukcja przepływu świeżego gazu do

0,5 1/min i zwiększenie stężenia izofluranu do 2,5 %obj.,

-    dalsze ustawienia stężeń gazów anestetyez-nych według warunków zabiegu i reakcji pacjenta.

Przy takim ustawieniu, w czasie znieczulenia osiągane jest średnie pęcherzykowe stężenie izofluranu 0,8-0,9 %obj., co w połączeniu ze stężeniem podtlenku azotu 55-65% u 95% pacjentów znosi reakcję na nacięcie skóry. Należy również pamiętać o wpływie opioidów, temperatury ciała, wieku itp. na wartość MAC!

Stężenie enfluranu. W przypadku zastosowania enfluranu okres początkowy w znieczuleniu typu low-flow wynosi ok. 10 min, a w znieczuleniu typu minimal-flow 15-20 min; niezbędne ustawienie parownika wynosi 2,5 %obj. Podczas znieczulenia typu low-flow, wraz ze zmianą niskiego przepływu, ustawienie parownika należy zwiększyć do 3 %obj., a w przypadku znieczulenia typu minimal--flow do 3,5 %obj. Ustawienia te pozwalają w trakcie znieczulenia uzyskać średnie stężenie wydechowe 1 %obj. Uzyskanie stanu równowagi w przypadku enfluranu następuje jednak wolniej niż w przypadku izofluranu.

Stężenie halotanu. Środek ten. ze względu na liczne działania niepożądane oraz dostępność lepszych leków, jest coraz rzadziej wykorzystywany do znieczulenia. W przypadku znieczulenia typu minimal-flow okres początkowy wynosi 15-20 min.