larsen0636

636 II Anestezjologia ogólna

przywodziciele i skórę dolnego odcinka uda po stronie wewnętrznej. Gałąź tylna unerwia głębokie przywodziciele i często także staw kolanowy.

Wskazania. Blokada ta stosowana jest zwykle jako uzupełnienie blokady innych nerwów (nn. kulszo-wego. udowego, skórnego bocznego uda) do operacji wykonywanych w obrębie ścian pęcherza moczowego oraz operacji na kolanie lub powyżej kolana.

Postępowanie. W celu wykonania blokady, pacjenta z lekko odwiedzoną nogą układa się na plecach. Miejsce nakłucia znajduje się 2 cm bocznie i 2 cm doogonowo od guzka łonowego. Igłę o długości 7-10 cm wprowadza się przez bąbel skórny prostopadle do skóry, nieco przyśrodkowo, w kierunku gałęzi dolnej kości łonowej. Następnie anestezjolog kieruje igłę w kierunku przyśrodkowo--dogłowowym i przesuwa ją tam i z powrotem, aż zlokalizuje otwór zasłonowy. Wtedy powinny pojawić się parestezje. W przypadku używania stymulatora nerwów i zastosowania natężenia prądu 0,5 mA lub mniejszego, powinny się pojawić widoczne skurcze przywodzicieli. Po aspiracji wstrzykuje się 10-15 ml środka znieczulającego miejscowo.

Postępowaniem alternatywnym może być wprowadzenie wachlarzowato igły, od góry przez zaznaczony punkt pod m. przywodzicielem długim również w kierunku doogonowym, aby zlokalizować nerw igłą ze stymulatora.

m. czworoboczny uda

l krętacz większy

cewka moczowa

odbytnica j kość biodrowa

I n. kulszowy m. pośladkowy wielki

m. pośladkowy wielki

„,-m. pośladkowy średni

,--n. pośladkowy dolny

m. gruszkowaty

l — n. kulszowy

4—n. skórny i tylny uda

-V krętarz większy

m. bliźniaczy dolny

guz kulszowy

5.6 Blokada nerwu kulszowego

Nerw kulszowy (L4-S3) jest największym nerwem obw'odow'ym ciała (iyc. 24.37a i b). W obrębie biodra może on zostać zablokowany z trzech dojść: tylnego, przedniego i bocznego. Najczęściej wybierany jest dostęp tylny i przedni.

Wskazania. W izolowanej blokadzie n. kulszowego mogą zostać przeprowadzone zabiegi chirurgiczne w obrębie bocznej części podudzia i w obrębie całej stopy, z wyjątkiem kostki przyśrodkowej. W przypadku innego zakresu operacji muszą zostać zablokowane n. udowy, n. zasłonowy łub n. skórny boczny uda. W kombinacji z blokadą 3-w-1 można przeprowadzić wszystkie zabiegi w obrębie kończyny dolnej, włącznie ze stosowaniem opaski uciskowej. Postępowanie takie prowadzi do powstania dużego stężenia środka znieczulającego miejscowo w osoczu. Tak samo dzieje się w kombinacji z blokadą w loży mięśni lędźwiowych.

Ryc. 24.37a i b Blokada n. kulszowego.

a)    Przekrój poprzeczny przez miednicę; topografia n. kulszowego.

b)    Przebieg n. kulszowego; główna część m. pośladkowego wielkiego została usunięta.

5.6.1 Blokada nerwu kulszowego z dostępu tylnego (wg Labata)

Przygotowania i środki ostrożności - zob. blokada splotu ramiennego, pkt 4.3.4.

Zależności anatomiczne. Nerw opuszcza miednicę przez otwór podgruszkowaty i przebiega pod m. pośladkowym wielkim nad tylną powierzchnią m. zasianiacza wewnętrznego, następnie grzbietowo nad m. czworobocznym uda i przechodzi na tylną powierzchnię m. przywodziciela małego i m. przywodziciela wielkiego. Na m. przywodzicielu wielkim nerw biegnie w dół do dołu podkolano-wego.