larsen0952

952 II Anestezjologia ogólna

kim do zabiegów na kończynach. Po znieczuleniach przewodowych w okolicy rdzenia kręgowego przed wypisem chorego musi powrócić czucie i motoryka, co daje pewność, że pacjent w drodze do domu nie dozna uszkodzeń.

6.9.1    Znieczulenie podpajęczynówkowe

Nadaje się ono do zabiegów ambulatoryjnych na kończynach dolnych, ponadto do zabiegów urologicznych i w okolicy krocza, a także do hemioto-mii. Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia popunkcyjnego bólu głowy, dla uniknięcia którego nie ma skutecznego leczenia profilaktycznego. Ból głowy występuje jednak dużo rzadziej przy użyciu cienkich, nietnących igieł (np. igły Sprotte lub Whitacre 25 G lub 27 G), aniżeli przy użyciu igieł Quincke. Ważny jest staranny dobór pacjentów: u młodszych kobiet bóle głowy występują z większą częstością, stąd też w tej grupie wskazania do znieczulenia rdzeniowego powinno się ustalać ostrożnie. U chorych z bólami pleców w wywiadzie, bóle te występują także częściej w' okresie pooperacyjnym, stąd w takich przypadkach zaleca się ostrożność.

Wypis pacjenta po znieczuleniu podpajęczy-nówkowym powinien nastąpić dopiero po całkowitym powrocie funkcji czuciowej i ruchowej; wówczas nie istnieje już też ryzyko znacznego spadku ciśnienia tętniczego wynikającego z blokady układu współczulnego. W wypadkach wątpliwych rozmiar istniejącej jeszcze blokady współ-czulnej można zbadać ortostatycznym testem ciśnienia tętniczego. W teście tym ciśnienie tętnicze nie powinno się obniżyć o więcej niż 10%.

6.9.2    Znieczulenie zewnątrzoponowe

Metoda ta jest także stosowana w zabiegach ambulatoryjnych, np. do zabiegów na kończynach dolnych, do hemiotomii lub litotrypsji. W takich przypadkach zaleca się stosowanie raczej krótko lub średnio długo działających środków znieczulających miejscowa. Wypis pacjenta - zob. pkt 6.11.

6.9.3    Odcinkowe znieczulenie dożylne

Ta prosta metoda nadaje się do krótkich zabiegów na jednej kończynie, można ją stosować także u dzieci. Używając podwójnej opaski hemosta-tycznej można zmniejszyć ból opaskowy. Przy dłużej trwających operacjach należy raczej stosować blokadę splotu ramiennego z dojścia pachowego, a nie odcinkowe znieczulenie dożylne.

6.9.4    Blokada splotu ramiennego

W metodzie tej rzadziej występują nudności i wymioty, niż po znieczuleniu ogólnym, ponadto w pierwszych godzinach po operacji dochodzi do całkowitego zniesienia bólu, nie jest więc konieczne dodatkowe systemowe stosowanie leków przeciwbólowych. Dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie zalecane są dwie metody: blokada z dostępu pachowego oraz blokada z dostępu między mięśniami pochyłymi (przy czym pacjent musi być poinformowany o możliwości wystąpienia zespołu Homera). Nie można natomiast stosować techniki nadobojczykowej ze względu na ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej.

Nawet przy trwającej jeszcze blokadzie ruchowej i czuciowej nie ma przeciwwskazań, aby pacjenta wypisać do domu, pod warunkiem, że kończyna jest wystarczająco zabezpieczona, a pacjent poinformowany o możliwości doznania urazów i o sposobach ich uniknięcia. Po blokadzie splotu ramiennego nie występują w okresie pooperacyjnym powikłania ze strony układu krążenia.

6.9.5    Sedacja

O tym, czy konieczna jest sedacja podczas zabiegów w znieczuleniu regionalnym powinien zdecydować anestezjolog. Należy unikać nadmiernej se-dacji, szczególnie środkami długo działającymi, aby nie opóźniać wypisania pacjenta do domu. Przy silnym strachu można podać pacjentowi mi-dazolam, jeżeli wskazany jest sen, stosuje się pro-pofol w małej dawce, a przy bólach - opioidy. Każda z tych metod wymaga ciągłego nadzoru czynności układu oddechowego.

6.10 Nadzór pooperacyjny

Okres niezbędny do nadzoru pooperacyjnego zależy głównie od czasu trwania znieczulenia ogólnego oraz od zastosowanego anestetyku bądź od podanych dodatkowo leków uspokajających i/Iub opioidów. Przy zabiegach trwających krócej niż 30 min pacjent najczęściej budzi się szybko, natomiast po dłuższym znieczuleniu należy się liczyć także z dłuższym okresem budzenia. Metohexital lub tiopental podane doodbytniczo najczęściej przedłużają fazę wybudzania.